Bipolär sjukdom med sen debut: en organisk variation av humörstörning?

bipolär sjukdom med sen debut: en organisk variation av humörstörning?

Osvaldo p Almeida

School of Psychiatry and Clinical Neurosciences, University of Western Australia

korrespondens

abstrakt

bipolär sjukdom (BD) är vanligtvis associerad med sen ungdom eller tidig vuxen ålder, även om en väsentlig del av patienterna utvecklar tillståndet senare i livet. Resultaten av tidiga kliniska undersökningar tyder på att fall av BD med debut i senare liv oftare var förknippade med ‘organiska orsaker’, och kan potentiellt motivera skillnaden mellan tidig och sen debut BD. Detta dokument granskar för närvarande tillgängliga bevis till stöd för den organiska hypotesen för sen debut BD. Den drar slutsatsen att uppdelningen av BD enligt ålder vid början är artificiell och saknar klinisk betydelse och epidemiologiskt stöd.

nyckelord: bipolär sjukdom / etiologi; humörstörningar / komplikationer; Åldern

introduktion

bipolär sjukdom (BD) är ett tillstånd som vanligtvis förknippas med sen tonåren och tidig vuxen ålder. Uppkomsten av symtom placeras vanligtvis mellan 18 och 22 år, 1-2 även om en betydande del av patienterna utvecklar tillståndet senare i livet.3 Almeida och Fenner, 4 till exempel, fann att 492/6182 patienter med BD hade sjukdom vid eller efter 65 års ålder (8% av det totala provet), vilket bekräftar att mani kan uppstå för första gången någonsin bland äldre vuxna. Broadhead och Jacoby5 observerade att fördelningen av ålder vid debut bland 35 sjukhus äldre vuxna med BD som bor i London var bimodal, med en tidig och sen debut topp, vilket förstärkte spekulationer om att BD med sen debut kan vara starkare associerad med ‘organiska faktorer’ än i tidiga debut fall.6 i detta dokument granskas för närvarande tillgängliga data relaterade till den organiska hypotesen för BD med början senare i livet.

mani och neuropsykiatriska störningar i ålderdom

1. Cerebrovaskulär sjukdom och stroke

Tohen et al7 observerade att neurologisk sjukdom (oftast cerebrovaskulär sjukdom) var dubbelt så frekvent bland sina 14 patienter med sen debut BD än 36 äldre kontroller med långvarig historia av BD. Deras case-note-granskning visade också att patienter med sen debut BD var mer benägna att ha dött under uppföljningsperioden på 3 till 10 år än kontroller (oddsförhållande-eller=5,2, 95% konfidensintervall _ 95% ki=1,4 – 18,7). Resultaten av en efterföljande tvärsnittsavbildningsstudie bekräftade att tysta hjärninfarkt observeras oftare bland patienter med sen debut BD (13/20) än äldre vuxna med tidig debut affektiva störningar (5/20), även om den patogenetiska rollen för vaskulära lesioner inte kunde bestämmas.8

mani har också associerats med stroke, men mycket mindre ofta än depression (ungefär 1 fall av mani per 100 stroke antagning).9 tidigt arbete inom detta område visade att den kliniska presentationen av mani efter stroke är mycket lik en typisk manisk episod,10 och att symtom är mer benägna att uppstå hos patienter med skador på höger halvklot.11 intressant nog fann Starkstein et al12 att 11/12 patienter med poststroke mani endast hade rätt kortikala lesioner, medan patienter som hade upplevt både mani och depression hade lesioner begränsade till de subkortiska områdena på den högra hjärnhalvan.

trots dessa intressanta resultat måste man medge att för närvarande tillgängliga bevis till stöd för den cerebrovaskulära hypotesen om sen startmani är svag och helt baserad på resultaten från små korrelationsstudier. Observera att förekomsten av mani förblir anmärkningsvärt låg senare i livet, även om förekomsten av cerebrovaskulär sjukdom ökar exponentiellt med ökande ålder.13

2. Demens

demens är associerad med en rad beteendestörningar som inkluderar symtom som överlappar de typiska egenskaperna hos mani: irritabilitet, disinhibition, distraherbarhet, jokulär och ibland expansiv humör. Cirka 15% av patienterna med måttlig till svår AD bedömd vid Minneskliniker visar symtom på eufori, även om dessa vanligtvis är milda och inte störande för vårdare.14 Disinhibition (24% under en månadsperiod), aggression (54%), irritabilitet (47%) och motorisk beteendestörning (56%) är vanligare och också mer oroande för vårdare.14 i gemenskapens representativa prover har en månads prevalens av mani rapporterats som 3,5%.15

Frontotemporal demens (FTD) är ett annat neurodegenerativt tillstånd som vanligtvis förknippas med maniliknande symtom och beteenden. Tvärsnittsstudier har visat att disinhibition och eufori är vanligare bland patienter med FTD (68% respektive 36%) än AD (23% och 7%),16 och att irritabilitet och agitation också är vanliga.16-17 faktum är att symtom som psykomotorisk agitation och aggressivt beteende har associerats med frontotemporal patologi inte bara hos patienter med FTD utan också AD.18 till exempel fann Tekin et al19 att agitation var signifikant korrelerad med antalet neurofibrillära trassel i vänster orbitofrontal cortex hos patienter med AD.

diagnosen av ett demenssyndrom har också associerats med ökad risk för maniska episoder vid uppföljning. Nilsson et al20 använde det danska psykiatriska centralregistret och det nationella Sjukhusregistret för att undersöka risken för 28 594 personer med demens, 108 152 med artros och 90 948 med diabetes mellitus som utvecklar en affektiv sjukdom under en uppföljningsperiod på upp till 21 år. De fann att äldre vuxna med demens var 9,9 (95% ki=4,2-23,2) gånger mer benägna att utveckla mani inom de första 6 månaderna av uppföljningen och 21,1 (95% ki=4,2-105,3) och 6,9 (95% ki=4,6-10,5) gånger mer benägna än kontroller för att få diagnosen mani efter 6-12 månader respektive 12 eller fler månader. De drog slutsatsen att när diagnosen demens är etablerad förblir patienterna i ökad risk att uppleva en affektiv episod (inklusive depression och mani) resten av livet.

vaskulär demens, Huntingtons sjukdom, normalt tryck hydrocephalus och prionsjukdomar har också associerats med mani.3 Det finns emellertid inga övertygande bevis för att symtomen i samband med dessa tillstånd felaktigt skulle tillskrivas en primär manisk episod.

3. Andra neurologiska störningar

hjärnskada, epilepsi, hjärntumörer, encefalit och olika former av hjärninfektion har associerats med maniska symtom.3 effekterna av traumatiska hjärnskador på humör har granskats av Starkstein och Robinson.21 De betonade att cirka 10% av överlevande av slutna huvudskador uppfyller kriterierna för diagnos av mani under de följande 12 månaderna och hävdade att maniska symtom är mer benägna att uppstå bland patienter med orbitofrontala, basotemporala och diencephalic lesioner. Av intresse fann en nyligen publicerad Fallregisterstudie från Danmark att deras 10 242 patienter med BD var 55% (95% ki=36% -77%) mer benägna än de 102 420 matchade kontrollerna att ha haft en medicinsk kontakt för huvudskada under 5 år före diagnos,22 förstärker uppfattningen att hjärnskada kan vara associerad med uppkomsten av maniska symtom.

hjärntumörer kan också associeras med en rad neuropsykiatriska symtom, inklusive mani. Filley och DeMasters23 hävdade i sin granskning av ämnet att neoplasmer i frontalloben oftare förknippas med apati, medan symtom på mani verkar mer benägna att uppstå bland patienter med basotemporala tumörer. Information om detta ämne förblir dock gles och begränsad till några fallrapporter och små fallserier.

epilepsi är ett annat neurologiskt tillstånd som har associerats med mani. Almeida24 rapporterade att 1/29 på varandra följande äldre polikliniker med epilepsi uppfyllde diagnostiska kriterier för mani (medelålder=66,0 år). Fallrapporter har också föreslagit att komplexa partiella anfall kan ge upphov till maniska symtom bland äldre vuxna25 men, igen, det finns inga väsentliga bevis för att stödja en sådan hypotes.

olika infektioner i centrala nervsystemet har också associerats med symtom på mani. Forlenza et al26 rapporterade till exempel att 1/38 patienter i åldern 18-60 år med neurocysticercosis i följd bedömdes vid en öppenvårdstjänst för neurologi uppfyllde kriterier för diagnos av mani enligt Research Diagnostic Criteria (RDC). Frekvensen av mani var mycket högre i gruppen patienter som undersöktes av Tavares Jr27-han identifierade 13 fall av mani i sin retrospektiva studie av 25 patienter med neurocysticercosis, även om hans prov specifikt valdes för att inkludera patienter med neurobehaviurala störningar. Allmän pares, som nu är en extremt sällsynt form av neurosyfilis, är vanligtvis förknippad med grandiös eller expansiv stämning hos vuxna i åldern 30-50 år.28 andra infektioner i centrala nervsystemet, såsom herpes simplex, HIV, toxoplasmos och criptococcal meningit,har också rapporterats i samband med symtom på mani, 29 men dessa är ganska ovanliga senare i livet.

andra tillstånd associerade med mani i senare liv

listan över tillstånd som kan leda till utveckling av maniska symtom i senare liv är lång,3 men förmodligen opålitlig. Publiceringsbias kommer sannolikt att ha bidragit till rapporteringen av falska sekundära orsaker till mani, såsom vitamin B12-brist. Vitamin B12-brist är vanligt bland äldre vuxna i åldern 70 år eller äldre (cirka 10% i samhällsrepresentativa prover),30 och det verkar troligt att dess samband med mani som beskrivs i fallrapporter har uppstått av en slump. Andra mindre vanliga tillstånd, såsom hypertyreoidism och Cushings syndrom har också associerats med maniska symtom. Kelly31 rapporterade att 3% av en serie av 209 patienter med Cushings syndrom presenteras med mani eller hypomani, medan Oomen et al32 fann att cirka 1/3 av patienterna in på tre psykiatriska sjukhus med diagnosen mani visade laboratorie tecken på hypertyreos. Fallrapporter har också föreslagit att hypertyreoidism kan leda till kliniska presentationer som överensstämmer med diagnosen BD bland äldre,33 men betydande data till stöd för en sådan förening är fortfarande inte tillgängliga.

flera läkemedel har rapporterats som potentiella orsaker till mani bland unga och äldre vuxna. Användningen av kortikosteroider, särskilt vid användning i relativt höga doser, är associerad med utvecklingen av hypomaniska eller maniska symtom hos cirka 1/4 patienter.34 Det verkar emellertid osannolikt att mani i samband med kortikosteroidanvändning felaktigt skulle tillskrivas BD, eftersom det finns ett tätt tidsmässigt samband mellan införandet av Medicinen och utvecklingen av symtom (3-5 dagar). Användningen av stimulerande medel, såsom amfetamin och kokain, är också allmänt accepterade som potentiella orsaker till mani, men information om detta ämne är förståeligt begränsat till fallrapporter och små fallserier, mestadels av unga snarare än äldre vuxna. För den äldre befolkningen är en potentiellt viktig orsak till sekundär mani användningen av antidepressiva medel. Konsumtionen av antidepressiva medel, särskilt SSRI, har ökat dramatiskt under det senaste decenniet35 och om de inducerar maniska symtom kan man förvänta sig att se en signifikant ökning av antalet fall som diagnostiserats med BD. Detta verkar inte ha varit fallet. I en ny granskning av detta ämne observerade Chun och Dunner36 att andelen personer som utvecklade mani i randomiserade och öppna studier inte överstiger den förväntade frekvensen av feldiagnos av BD som unipolär depression. De drog slutsatsen att patienter som upplever mani eller hypomani i samband med antidepressiv behandling sannolikt har sann BD snarare än antidepressiv inducerad mani.

den ‘organiska hypotesen’ för sen debut BD innebär att en stor del av vuxna som upplever sin första episod av mani eller hypomani i senare liv har faktiskt en ‘sekundär’ form av humörstörning. Om en sådan hypotes är sant, skulle man förvänta sig att se en ökning av antalet äldre vuxna med BD med ökande ålder, eftersom frekvensen av neurodegenerativa tillstånd, cerebrovaskulär sjukdom, cancer och användning av mediciner stiger kraftigt för människor i 70-och 80-talet. Vi har nyligen utvärderat åldern vid början för hela populationen av patienter med BD i kontakt med Western Australian health services mellan 1980 och 1998.4 vi hittade inga bevis för en bimodal fördelning av åldern vid sjukdomens början i denna population, som tidigare föreslagits av Broadhead och Jacoby5 (figur). Naturligtvis kan detta resultat potentiellt förklaras av det faktum att dessa patienter kan ha diagnostiserats korrekt som lider av en organisk psykisk störning snarare än BD. Frekvensen hos patienter som fick diagnosen organisk psykisk störning under studieperioden var dock mycket låg (0,8%) och kunde inte tillräckligt förklara resultaten av studien.

bipolär sjukdom är en relativt ovanlig psykisk sjukdom som drabbar cirka 0,4% av befolkningen under en 19-årsperiod.4 symtom uppstår vanligtvis bland människor i 20-talet, men sjukdomsuppkomsten är verkligen inte begränsad till ung vuxen ålder. Medan en rad medicinska tillstånd och läkemedel tros öka risken för mani, kan deras närvaro inte tillräckligt förklara den relativt stora andelen fall av BD med början senare i livet. Det är god klinisk praxis att undersöka förekomsten av potentiellt modifierbara faktorer bland patienter som presenterar för första gången med en episod av mani, även om det inte finns någon anledning att begränsa ett sådant tillvägagångssätt för äldre vuxna, eftersom sekundär mani potentiellt kan påverka alla åldersgrupper. Det verkar därför oberättigat att använda den potentiella (och sällsynta) organiska grunden för vissa fall av BD för att separera patienter i en tidig och sen startgrupp. En sådan uppdelning är artificiell och saknar klinisk betydelse och epidemiologiskt stöd.

1. Burke KC, Burke JD, Regier DA, Rae DS. Ålder vid början av utvalda psykiska störningar i fem samhällspopulationer. Arch Gen Psykiatri. 1990;47(6):511-8.

2. Kessler RC, Rubinow DR, Holmes C, Abelson JM, Zhao S. epidemiologin för DSM-III-R bipolär I-störning i en allmän befolkningsundersökning. Psychol Med. 1997;27(5):1079-89.

3. Van Gerpen MW, Johnson JE, Winstead DK. Mani i den geriatriska befolkningen: en genomgång av litteraturen. Am J Geriatr Psykiatri. 1999;7(3):188-202. Kommentar I: Am J Geriatr psykiatri. 2001;9(2):180.

4. Almeida OP, Fenner S. bipolär sjukdom: likheter och skillnader mellan patienter med sjukdomsutbrott före och efter 65 års ålder. Int Psychogeriatr. 2002;14(3):311-22.

5. Broadhead J, Jacoby R. mani i ålderdom: en första prospektiv studie. Int J Geriatr Psykiatri. 1990;5(3):215-22.

6. Shulman K, Post F. Bipolär affektiv sjukdom i ålderdom. Br J Psykiatri. 1980;136:26-32.

7. Tohen M, Shulman KI, Satlin A. första episoden mani i slutet av livet. Am J Psykiatri. 1994;151(1):130-2.

8. Fujikawa T, Yamawaki S, Touhouda Y. tysta hjärninfarkt hos patienter med sen mania. Stroke. 1995;26(6):946-9.

9. Robinson RG, Boston JD, Starkstein SE, pris TR. Jämförelse av mani med depression efter hjärnskada:orsakssamband. Am J Psykiatri. 1988;145(2):172-8.

10. Starkstein SE, Pearlson GD, Boston J, Robinson, RG. Mani efter hjärnskada: en kontrollerad studie av orsaksfaktorer. Arch Neurol. 1987;44(10):1069-73.

11. Cummings JL, Mendez MF. Sekundär mani med fokala cerebrovaskulära lesioner. Am J Psykiatri. 1984;141(9):1084-7.

12. Han är en av de mest kända i världen. Maniska depressiva och rena maniska tillstånd efter hjärnskador. Biol Psykiatri. 1991;29(2):149-58.

13. De Leeuw FE, De Groot JC, Oudkerk M, Witteman JC, Hofman A, Van Gijn J, et al. En uppföljningsstudie av blodtryck och cerebrala vita substansskador. Ann Neurol. 1999;46(6):827-33.

14. Det är en av de mest populära spelbolagen i världen. En retrospektiv studie av beteendemässiga och psykologiska symtom på mitten och sen fas Alzheimers sjukdom. Int J Geriatr Psykiatri. 2003;18(11):1037-42.

15. Burns a, Jacoby R, Levy R. psykiatriska fenomen i Alzheimers sjukdom. I. störningar i tankeinnehåll. Br J Psykiatri. 1990;157:72-6, 92-4.

16. Levy ML, Miller BL, Cummings JL, Fairbanks LA, Graig A. Alzheimers sjukdom och frontotemporal demens: beteendemässiga skillnader. Arch Neurol. 1996;53(7):687-90. Kommentar i: Arch Neurol. 1997;54(4):350.

17. Bathgate D, Snowden JS, Varma A, Blackshaw A, Neary D. beteende vid frontotemporal demens, Alzheimers sjukdom och vaskulär demens. Acta Neurol Scand. 2001;103(6):367-78.

18. Det är en av de mest populära och mest populära spelen i världen. Agitation i Alzheimers sjukdom är en manifestation av frontal lob dysfunktion. Dement Geriatr Cogn Disord. 2004;17(1-2):14-20.

19. Tekin S, Mega MS, Masterman DM, Chow T, Garakian J, Vinters HV, et al. Orbitofrontal och anterior cingulate cortex neurofibrillary tangle burden är associerad med agitation vid Alzheimers sjukdom. Ann Neurol. 2001;49(3):355-61.

20. Lv, lv, Sörmland TM, Andersen PK, Bolwig TG. Bestående ökad risk att utveckla depression och mani med demens. J Neurol Neurosurg Psykiatri. 2002;73(1):40-4.

21. Starkstein SE, Robinson RG. Mekanism för disinhibition efter hjärnskador. J Nerv Ment Dis. 1997;185(2):108-14.

22. Mortensen PB, Mors O, Frydenberg M, Ewald H. Huvudskada som en riskfaktor för bipolär affektiv störning. J Påverkar Disord. 2003;76(1-3):79-83.

23. Filley CM, Kleinschmidt-DeMasters BK. Neurobehavioral presentationer av hjärnneoplasmer. West J Med. 1995;163:19-25.

24. Almeida OP. psykiatrisk sjuklighet hos äldre epileptika. Psykiatri Online Brasilien 1997;, (2):. Disponera den : http://www.priory.com/psych/epilepsy.htm.

25. Det är en av de mest populära platserna i världen. Frontal-komplex partiell status epilepticus feldiagnostiserad som bipolär affektiv sjukdom hos en 75-årig man. J Geriatr Psykiatri Neurol. 1997;10(4):158-60.

26. Vieira Filho AH, Nobrega JP, dos Ramos Machado L, de Barros NG, de Camargo CHP, et al. Psykiatrisk manifestation av neurocysticercosis: en studie av 38 patienter från en neurologiklinik i Brasilien. J Neurol Neurosurg Psykiatri. 1997;62(6):612-6.

27. Tavares Jr AR. Aspectos neuropsiquicicuricos da neurocisticercose humana . S. C. Paulista de Medicina (SP): Escola Paulista de Medicina; 1994.

28. Lishman WA. Organisk psykiatri: de psykologiska konsekvenserna av cerebral störning. 3: e upplagan. Oxford( Storbritannien): Blackwell Science; 1998.

29. Hinze-Selch D. infektion, behandling och immunsvar hos patienter med bipolär sjukdom jämfört med patienter med egentlig depression, schizofreni eller friska kontroller. Bipolär Störning. 2002; 4 (Suppl. 1):81-3.

30. Flimmer L, Vasikaran S, Thomas J, tunnland J, Norman P, Jamrozik K, et al. Homocystein och vitaminnivåer hos äldre människor i Perth. Med J Aust. 2004;180(10):539-40.

31. Kelly WF. Psykiatriska aspekter av Cushings syndrom. QJM. 1996;89(7):543-51.

32. Oomen APC, Schipperijn AJ, Drexhage HA. Förekomsten av affektiv sjukdom och i synnerhet snabb cykling av bipolär sjukdom hos patienter med onormala sköldkörtelfunktionstester. Clin Endocrinol. (Oxf) 1996;45(2):215-23.

33. Nath J, Sagar R. bipolär sjukdom med sen debut på grund av hypertyreoidism. Acta Psychiatric Scand. 2001; 104 (1): 72-5; diskussion s.74-5.

34. Brown ES, Khan DA, Nejtek VA. De psykiatriska biverkningarna av kortikosteroider. Ann Allergi Astma Immunol. 1999; 83 (6 Pt 1):495-503.

35. Hall WD, Mant A, Mitchell PB, Rendle VA, Hickie IB, McManus P. Förening mellan antidepressiv förskrivning och självmord i Australien, 1991-2000: trendanalys. BMJ. 2003;326(7397):1008-12. Kommentar i: BMJ. 2003; 327 (7409):288-9; författare svar S.289.

36. Chun BJ, Dunner DL. En genomgång av antidepressiv-inducerad hypomani vid större depression: förslag till DSM-V. bipolär Disord. 2004;6(1):32-42.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.