Malrotație intestinală neobișnuită la un Adult / Cirug Elfta Espa Elfola (Ediția în limba engleză)

malrotarea intestinală apare ca urmare a unei modificări embriologice în timpul rotației midgutului în jurul axei arterei mezenterice superioare. Incidența acestei afecțiuni la populațiile adulte este estimată la 0,2%.1 spectrul clinic al malrotării intestinale este totuși foarte extins și nespecific.

prezentăm cazul malrotării intestinale la un adult cu caracteristici anatomice care nu au fost descrise anterior în literatură.

pacientul este un bărbat de 43 de ani care a fost trimis la departamentul nostru din cauza durerii abdominale cronice însoțite de episoade recurente de greață și vărsături postprandiale. Nu avea antecedente medicale familiale sau personale de interes, cu excepția dislipidemiei care era tratată cu simvastatină. Examinarea fizică, precum și o explorare abdominală și rectală au fost normale. Testele de laborator de rutină nu au arătat modificări. De asemenea, au fost efectuate studii pentru a exclude anemia sideroblastică și alterarea funcției tiroidiene, care au fost negative. CA 19.9 nu a fost crescut, nici anticorpii IgA sau alți anticorpi autoimuni. După endoscopia gastrointestinală superioară care nu a prezentat leziuni relevante, am decis să comandăm o serie gastrointestinală (GI) și am constatat dilatarea porțiunilor a doua și a treia a duodenului însoțită de un posibil volvulus la duoden-prima buclă jejunală (Fig. 1), iar cecumul era situat înalt și central. Ulterior, s-a efectuat tomografia computerizată abdominală pentru finalizarea studiului, care a evidențiat un duoden dilatat situat în dreapta axei vertebrale, vena mezenterică superioară situată în față și în stânga arterei mezenterice superioare și un “semn de vârtej” al venei și mezenterului în jurul arterei (Fig. 2).

studiu de contrast Gastrointestinal: dilatarea se observă la porțiunile 2 și 3 ale duodenului; îndoirea duodenului distal și a primelor bucle jejunale cu o imagine de tirbușon(
Fig. 1.

studiu de contrast Gastrointestinal: dilatarea se observă la porțiunile 2 și 3 ale duodenului; îndoirea duodenului distal și a primelor bucle jejunale cu o imagine de tirbușon (“semnul Figura 3”).

(0,11 MB).

tomografie computerizată: vena mezenterică superioară este observată în fața și spre stânga arterei mezenterice superioare; în jurul acesteia este o imagine învolburată a venei și a mezenterului în jurul arterei.
Fig. 2.

tomografie computerizată: vena mezenterică superioară este observată în față și spre stânga arterei mezenterice superioare; în jurul acesteia este o imagine învolburată a venei și a mezenterului în jurul arterei.

(0,09 MB).

pacientul a fost programat pentru laparotomie exploratorie, care a arătat dovezi ale volvulusului întregului colon în sensul acelor de ceasornic în jurul axei mezenterice, datorită trecerii retrovasculare a primei bucle jejunale (Fig. 3). Cecumul și apendicele erau situate în partea dreaptă a unghiului teoretic al lui Treitz și ținute de o bandă (Fig. 4). De asemenea, am observat 2 varice cu diametrul de aproximativ 1,5 cm care se întindeau de-a lungul întregii margini mezenterice a ileonului terminal (Fig. 4). Adhesioliza a fost efectuată până la localizarea unghiului teoretic al Treitz, iar banda care a ținut-o la ileonul-cecum terminal a fost împărțită; a fost efectuată o apendicectomie, precum și fixarea anatomică a colonului drept la jgheabul paracolic. În cele din urmă, prima buclă intestinală a fost poziționată în fața vaselor cu o sutură laterală.

270° rotația colonului datorită trecerii retrovasculare a primei bucle jejunale; varice pe marginea mezenterică a ileonului terminal.
Fig. 3.

270 rotație a colonului datorită trecerii retrovasculare a primei bucle jejunale; varice pe marginea mezenterică a ileonului terminal.

(0,14 MB).

banda intestinală care atașează cecumul la unghiul lui Treitz.
Fig. 4.

banda intestinală care atașează cecumul la unghiul lui Treitz.

(0,17 MB).

în perioada postoperatorie, starea pacientului a progresat favorabil și a fost externat în a șasea zi postoperatorie, cu tranzit intestinal adecvat și fără dureri abdominale. În prezent, pacientul este asimptomatic.

termenul malrotare intestinală este definit ca rotație anormală și fixare a midgutului primitiv. Anomaliile intestinale pot fi clasificate în funcție de momentul în care rotația intestinală în jurul axei mezentericului superior se oprește în timpul embriogenezei.2,3

există puține cazuri în literatura de specialitate care corelează varicele mezenterice cu malrotația intestinală datorită revenirii venoase intestinale compromise.4,5 această situație a apărut la pacientul nostru fără repercusiuni clinice până în prezent și nu se așteaptă repercusiuni după rezolvarea cauzei.

aproximativ 50% dintre pacienții cu malrotație intestinală prezintă simptome cronice sau sunt asimptomatici.2 Prezentarea cronică este mai frecventă la adulți, caracterizată prin durere și distensie abdominală, greață și vărsături timp de câteva luni sau ani. În schimb, simptomele acute, inclusiv durerea severă de volvulus abdominal, sunt mai tipice pentru populațiile pediatrice.

seriile GI sunt standardul de aur pentru diagnosticul malrotației intestinale. Constatările tipice sunt poziția duodenală modificată (ligamentul Treitz din dreapta abdomenului, care are aspectul unui tirbușon), semne de obstrucție duodenală sau apariția semnului ciocului duodenului dacă există un volvulus. Tomografia computerizată, cu specificitatea sa diagnostică de 80% și sensibilitatea ridicată la detectarea anomaliilor în poziția arterei și venei mezenterice superioare,6 oferă informații despre posibilele complicații asociate.7,8

malrotarea simptomatică a midgutului necesită intervenție chirurgicală, dar gestionarea pacienților asimptomatici este mai controversată.3 Tratamentul chirurgical al malrotației intestinale a fost descris de William Ladd pentru prima dată în 1936,9 și este încă pilonul tratamentului. Procedura clasică Ladd are 4 părți: divizarea benzilor Ladd care acoperă duodenul, mărirea rădăcinii mezenterului intestinului subțire prin mobilizarea duodenului, împărțirea aderențelor de-a lungul axei arterei mezenterice superioare pentru a evita volvulusul și de-torsiunea volvulusului midgut, dacă este prezent. Variațiile tehnicii chirurgicale au fost raportate în conformitate cu constatările intraoperatorii, ca în cazul pe care îl descriem.7

în concluzie, malrotarea intestinală la adulți este dificil de diagnosticat, în mod fundamental datorită incidenței limitate a acestei tulburări și a simptomelor sale nespecifice. Testele imagistice confirmă diagnosticul de malrotație intestinală și posibilele sale complicații asociate, dar caracteristicile sale pot fi determinate numai cu laparotomie. Mulți autori recomandă procedurile Ladd standard și modificate ca tehnici chirurgicale la alegere.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.