Transtorno Bipolar com início tardio: uma variedade orgânica de transtorno de humor?

transtorno Bipolar com início tardio: uma variedade orgânica de transtorno de humor?

Osvaldo P Almeida

Escola de Psiquiatria Clínica e Neurociências, da Universidade da Austrália Ocidental

Correspondência

RESUMO

o transtorno Bipolar (tb) é comumente associada com o final da adolescência ou início da idade adulta, embora uma proporção substancial de pacientes desenvolve a condição mais tarde na vida. Os resultados de Investigações clínicas precoces sugeriram que os casos de TB com início na vida adulta foram mais frequentemente associados a “causas orgânicas” e poderiam justificar a distinção entre TB de início precoce e tardio. Este artigo analisa as evidências atualmente disponíveis em apoio à hipótese orgânica para o BD de início tardio. Conclui-se que a divisão da TB de acordo com a idade de início é artificial e carece de significância clínica e suporte epidemiológico.

palavras-chave: transtorno Bipolar / etiologia; transtornos de humor / complicações; Idade

introdução

o transtorno Bipolar (TB) é uma condição comumente associada ao final da adolescência e início da idade adulta. O início dos sintomas geralmente é colocado entre as idades de 18 e 22 anos,1-2 embora uma proporção substancial de pacientes desenvolva a condição mais tarde na vida.3 Almeida e Fenner, 4 por exemplo, constataram que 492/6182 pacientes com TB tiveram início da doença aos 65 anos ou após a idade (8% da amostra total), confirmando que a mania pode surgir pela primeira vez entre idosos. Broadhead e Jacoby5 observaram que a distribuição da idade no início entre 35 idosos hospitalizados com BD vivendo em Londres foi bimodal, com um pico de início precoce e tardio, o que reforçou a especulação de que BD com início tardio pode estar mais fortemente associado a “fatores orgânicos” do que em casos de início precoce.6 O presente artigo analisa dados atualmente disponíveis relacionados à’ hipótese orgânica ‘ para TB com início na vida adulta.

Mania e os distúrbios neuropsiquiátricos da velhice

1. Doença Cerebrovascular e acidente vascular cerebral

Tohen et al7 observaram que a doença neurológica (mais frequentemente doença cerebrovascular) foi duas vezes mais frequente entre os 14 indivíduos com TB de início tardio do que 36 idosos controles com histórico de TB de longa data. Sua revisão de nota de caso também mostrou que os pacientes com TB de início tardio eram mais propensos a morrer durante o período de acompanhamento de 3 a 10 anos do que os controles (odds ratio-OR=5,2, intervalo de confiança de 95% _ IC95%=1,4 – 18,7). Os achados de um estudo de imagem transversal subsequente confirmaram que infartos cerebrais silenciosos são observados com mais frequência entre indivíduos com BD de início tardio (13/20) do que adultos mais velhos com distúrbios afetivos de início precoce (5/20), embora o papel patogenético das lesões vasculares não possa ser determinado.8

a Mania também tem sido associada a derrames, embora com muito menos frequência do que a depressão (aproximadamente 1 caso de mania por 100 admissões de AVC).9 Os primeiros trabalhos nessa área mostraram que a apresentação clínica de mania após acidente vascular cerebral é muito semelhante a um episódio maníaco típico,10 e que os sintomas são mais propensos a surgir em pacientes com lesões do hemisfério direito.11 curiosamente, Starkstein et al12 descobriram que 11/12 pacientes com mania pós-AVC tinham lesões corticais direitas apenas, enquanto pacientes que tinham experimentado mania e depressão tinham lesões limitadas às áreas subcorticais do hemisfério cerebral direito.

apesar desses achados interessantes, é preciso admitir que as evidências atualmente disponíveis em apoio à hipótese cerebrovascular de mania de início tardio são fracas e inteiramente baseadas nos achados de pequenos estudos correlacionais. Note-se que a incidência de mania permanece notavelmente baixa na vida adulta, embora a prevalência de doença cerebrovascular aumente exponencialmente com o aumento da idade.13

2. Demência

a demência está associada a uma série de distúrbios comportamentais que incluem sintomas que se sobrepõem às características típicas da mania: irritabilidade, desinibição, distração, Humor jocoso e, ocasionalmente, expansivo. Aproximadamente 15% dos pacientes com da moderada a grave avaliados em clínicas de memória apresentam sintomas de euforia, embora estes sejam tipicamente leves e não angustiantes para os cuidadores.14 desinibição (24% durante um período de um mês), agressão (54%), irritabilidade (47%) e distúrbios do comportamento motor (56%) são mais frequentes e também mais angustiantes para os cuidadores.14 em amostras representativas da comunidade, a prevalência de mania em um mês foi relatada como 3,5%.15

a demência Frontotemporal (FTD) é outra condição neurodegenerativa tipicamente associada a sintomas e comportamentos semelhantes a mania. Estudos transversais mostraram que a desinibição e a euforia são mais frequentes entre os pacientes com DFT (68% e 36%, respectivamente) do que com da (23% e 7%), 16 e que irritabilidade e agitação também são comuns.16-17 na verdade, sintomas como agitação psicomotora e comportamento agressivo têm sido associados à patologia frontotemporal não apenas em pacientes com DFT, mas também da.18 por exemplo, Tekin et al19 descobriram que a agitação estava significativamente correlacionada com o número de emaranhados neurofibrilares no córtex orbitofrontal esquerdo de pacientes com da.

o diagnóstico de uma síndrome de demência também tem sido associado ao aumento do risco de episódios maníacos no acompanhamento. Nilsson et al20 usaram o Danish Psychiatric Central Register e o National Hospital Register para investigar o risco de 28.594 indivíduos com demência, 108.152 com osteoartrite e 90.948 com diabetes mellitus desenvolvendo um transtorno afetivo durante um período de acompanhamento de até 21 anos. Eles descobriram que os idosos com demência eram 9,9 (IC95%=4,2-23,2) vezes mais propensos a desenvolver mania nos primeiros 6 meses de acompanhamento e 21,1 (IC95%=4,2-105,3) e 6,9 (IC95%=4,6-10,5) vezes mais propensos do que os controles a receber o diagnóstico de mania após 6-12 meses e 12 ou mais meses, respectivamente. Eles concluíram que, uma vez estabelecido o diagnóstico de demência, os pacientes permanecem em maior risco de experimentar um episódio afetivo (incluindo depressão e mania) pelo resto de suas vidas.

demência Vascular, doença de Huntington, hidrocefalia de pressão normal e doenças priônicas também foram associadas à mania.3 No entanto, não há evidências convincentes de que os sintomas associados a essas condições seriam erroneamente atribuídos a um episódio maníaco primário.

3. Outros distúrbios neurológicos

lesões cerebrais, epilepsia, tumores cerebrais, encefalite e várias formas de infecção cerebral foram associados a sintomas maníacos.3 Os efeitos das lesões cerebrais traumáticas no humor foram revisados por Starkstein e Robinson.21 eles destacaram que aproximadamente 10% dos sobreviventes de traumatismo craniano fechado atendem aos critérios para o diagnóstico de mania durante os 12 meses subsequentes e argumentaram que os sintomas maníacos são mais propensos a surgir entre pacientes com lesões orbitofrontais, basotemporais e diencefálicas. De interesse, recentemente publicado Registo do Caso de estudo na Dinamarca, descobriram que seu 10,242 pacientes com BD foi de 55% (IC 95%=36%-77%) mais provável do que o 102,420 controles pareados por ter tido um médico de contato para lesão na cabeça durante 5 anos antes do diagnóstico,22 reforçando a visão de que a lesão cerebral pode ser associado com o aparecimento de sintomas maníacos.Os tumores cerebrais também podem estar associados a uma série de sintomas neuropsiquiátricos, incluindo mania. Filley e DeMasters23 argumentaram, em sua revisão do assunto, que as neoplasias do lobo frontal são mais frequentemente associadas à apatia, enquanto os sintomas de mania parecem mais prováveis de surgir entre pacientes com tumores basotemporais. No entanto, as informações sobre este tópico permanecem esparsas e limitadas a alguns relatos de casos e pequenas séries de casos.

a epilepsia é outra condição neurológica associada à mania. Almeida24 relatou que 1/29 pacientes idosos consecutivos com epilepsia atenderam aos critérios diagnósticos de mania (Idade Média=66,0 anos). Relatos de casos também sugeriram que crises parciais complexas podem dar origem a sintomas maníacos entre adultos mais antigos25, mas, novamente, não há evidências substanciais para apoiar tal hipótese.

várias infecções do sistema nervoso central também foram associadas a sintomas de mania. Por exemplo, Forlenza et al26 relataram que 1/38 pacientes com idade entre 18 e 60 anos com neurocisticercose avaliados consecutivamente em um serviço ambulatorial de Neurologia atenderam aos critérios para o diagnóstico de mania de acordo com os critérios de diagnóstico de pesquisa (RDC). A frequência de mania foi muito maior no grupo de pacientes investigados por Tavares Jr27 – ele identificados 13 casos de mania em seu estudo retrospectivo de 25 pacientes com neurocysticercosis, apesar de sua amostra foi especialmente selecionado para incluir pacientes com neurobehavioural transtornos. A paresia geral, que agora é uma forma extremamente rara de neurossífilis, é tipicamente associada ao humor grandioso ou expansivo em adultos de 30 a 50 anos.28 outras infecções do sistema nervoso central, como herpes simplex, HIV, toxoplasmose e meningite criptocócica, também foram relatadas em associação com sintomas de mania,29 mas estes são bastante incomuns na vida adulta.

outras condições associadas à mania na vida adulta

a lista de condições que podem levar ao desenvolvimento de sintomas maníacos na vida adulta é longa,3 mas provavelmente não confiável. É provável que o viés de publicação tenha contribuído para o relato de causas secundárias espúrias de mania, como deficiência de vitamina B12. A deficiência de vitamina B12 é comum entre idosos com 70 anos ou mais (aproximadamente 10% em amostras representativas da comunidade),30 e parece provável que sua associação com mania descrita em relatos de casos tenha surgido por acaso. Outras condições menos comuns, como hipertireoidismo e síndrome de Cushing, também foram associadas a sintomas maníacos. Kelly31 relatou que 3% de uma série de 209 pacientes com síndrome de Cushing apresentaram mania ou hipomania, enquanto Oomen et al32 descobriram que aproximadamente 1/3 dos pacientes internados em três hospitais psiquiátricos com diagnóstico de mania apresentaram sinais laboratoriais de hipertireoidismo. Relatos de casos também sugeriram que o hipertireoidismo pode levar a apresentações clínicas consistentes com o diagnóstico de TB entre os idosos,33 Mas dados substanciais em apoio a tal associação ainda não estão disponíveis.

vários medicamentos foram relatados como potenciais causas de mania entre adultos jovens e idosos. O uso de corticosteróides, particularmente quando usado em doses relativamente altas, está associado ao desenvolvimento de sintomas hipomaníacos ou maníacos em aproximadamente 1/4 pacientes.34 no entanto, parece improvável que a mania associada ao uso de corticosteroides seja erroneamente atribuída à TB, pois há uma relação temporal estreita entre a introdução da medicação e o desenvolvimento dos sintomas (3-5 dias). O uso de agentes estimulantes, como anfetaminas e cocaína, também é amplamente aceito como causas potenciais de mania, mas as informações sobre esse tópico são compreensivelmente limitadas a relatos de casos e pequenas séries de casos, principalmente de jovens em vez de adultos mais velhos. Para a população idosa, uma causa potencialmente importante de mania secundária é o uso de antidepressivos. O consumo de antidepressivos, particularmente os ISRSs, aumentou dramaticamente na última década35 e, se eles induzirem sintomas maníacos, seria de esperar um aumento significativo no número de casos diagnosticados com TB. Este não parece ter sido o caso. Em uma revisão recente deste tópico, Chun e Dunner36 observaram que a proporção de pessoas que desenvolveram mania em ensaios randomizados e abertos não excede a taxa esperada de diagnóstico incorreto de TB como depressão unipolar. Eles concluíram que os pacientes que experimentam mania ou hipomania em associação com o tratamento antidepressivo provavelmente terão BD verdadeiro em vez de mania induzida por antidepressivos.

a “hipótese Orgânica” do BD de início tardio implica que uma grande proporção de adultos que experimentam seu primeiro episódio de mania ou hipomania na vida adulta tem, de fato, uma forma “secundária” de transtorno de humor. Se tal hipótese for verdadeira, seria de esperar um aumento no número de adultos mais velhos com TB com o aumento da Idade, à medida que a frequência de condições neurodegenerativas, doença cerebrovascular, câncer e uso de medicamentos aumenta acentuadamente para pessoas na faixa dos 70 e 80 anos. Nós temos recentemente avaliados a idade de início para toda a população de pacientes com BD em contato com o Western Australian serviços de saúde, entre 1980 e 1998.4 Nós não encontramos nenhuma evidência para uma distribuição bimodal de tamanhos de idade no início da doença nesta população, como havia sido sugerido anteriormente por Broadhead e Jacoby5 (Figura). Claro, esse achado pode ser potencialmente explicado pelo fato de que esses pacientes podem ter sido diagnosticados corretamente como sofrendo de um transtorno mental orgânico em vez de BD. No entanto, a frequência de pacientes que receberam o diagnóstico de transtorno mental orgânico durante o período do estudo foi muito baixa (0,8%) e não conseguiu explicar adequadamente os achados do estudo.

o transtorno Bipolar é uma doença mental relativamente incomum que afeta aproximadamente 0,4% da população ao longo de um período de 19 anos.Os sintomas geralmente surgem entre as pessoas na casa dos 20 anos, mas o início da doença certamente não se limita à idade adulta jovem. Embora se pense que uma série de condições médicas e medicamentos aumentam o risco de mania, sua presença não pode explicar adequadamente a proporção relativamente grande de casos de TB com início na vida adulta. É uma boa prática clínica investigar a presença de fatores potencialmente modificáveis entre os pacientes que se apresentam pela primeira vez com um episódio de mania, embora não haja razão para limitar essa abordagem aos idosos, pois a mania secundária pode afetar qualquer faixa etária. Parece, portanto, injustificável usar a “base orgânica” potencial (e infrequente) de alguns casos de TB para separar os pacientes em um grupo de início precoce e tardio. Tal divisão é artificial e carece de significado clínico e apoio epidemiológico.

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