Incomum Intestinal Malrotation em um Adulto | Cirugía Española (Edição em inglês)

Intestinal malrotation ocorre como resultado de uma embryologic alteração durante a rotação do mesêntero em torno do eixo da artéria mesentérica superior. A incidência desta condição em populações adultas é estimada em 0,2%.1 o espectro clínico da má rotação intestinal, no entanto, é muito extenso e inespecífico.

apresentamos o caso de má rotação intestinal em um adulto com características anatômicas que não foram descritas anteriormente na literatura.

o paciente é um homem de 43 anos que foi encaminhado ao nosso departamento devido a dor abdominal crônica acompanhada de episódios recorrentes de náusea e vômito pós-prandial. Ele não tinha histórico médico familiar ou pessoal de interesse, exceto para dislipidemia que estava sendo tratada com sinvastatina. O exame físico e a exploração abdominal e retal eram normais. Exames laboratoriais de rotina não apresentaram alterações. Estudos também foram feitos para descartar anemia sideroblástica e função tireoidiana alterada, que foram negativas. CA 19.9 não foi elevado, nem foram anticorpos IgA ou outros anticorpos auto-imunes. Após endoscopia gastrointestinal superior que não apresentou lesões relevantes, decidimos solicitar uma série gastrointestinal (GI)e encontramos dilatação da segunda e terceira porções do duodeno acompanhada por um possível volvulus na alça jejunal do duodeno-primeiro (Fig. 1), e o ceco estava localizado alto e central. Depois, abdominal, tomografia computadorizada foi realizada para concluir o estudo, que revelou uma dilatada duodeno situado à direita do eixo vertebral, veia mesentérica superior situado em frente e à esquerda da artéria mesentérica superior, e um “redemoinho sinal” de que a veia e mesentério em torno da artéria (Fig. 2).

estudo de contraste Gastrointestinal: a dilatação é observada na 2ª e 3ª porções do duodeno; flexão do duodeno distal e primeiras alças jejunais com imagem de saca-rolhas(
Fig. 1.

estudo de contraste Gastrointestinal: a dilatação é observada na 2ª e 3ª porções do duodeno; flexão do duodeno distal e primeiras alças jejunais com imagem de saca-rolhas (“sinal da Figura 3”).

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tomografia Computadorizada: veia mesentérica superior é observado em frente e para a esquerda da artéria mesentérica superior; de contornar isso é um turbilhão de imagens da veia e mesentério em torno da artéria.
Fig. 2.

tomografia computadorizada: a veia mesentérica superior é observada na frente e à esquerda da artéria mesentérica superior; em torno disso está uma imagem giratória da veia e do mesentério ao redor da artéria.

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O paciente foi agendado para laparotomia exploratória, a qual mostrou evidência de volvulus de todo o cólon sentido horário ao redor da mesentérica eixo, devido à retrovascular passagem do primeiro jejunal loop (Fig. 3). O ceco e o apêndice estavam situados no lado direito do ângulo teórico de Treitz e mantidos por uma banda (Fig. 4). Também observamos 2 varizes medindo aproximadamente 1,5 cm de diâmetro que percorriam toda a borda mesentérica do íleo terminal (Fig. 4). A adesiólise foi realizada até que o ângulo teórico de Treitz fosse localizado, e a banda que a segurou ao íleo-ceco terminal foi dividida; foi realizada uma apendicectomia, bem como a fixação anatômica do cólon direito à calha paracólica. Finalmente, a primeira alça intestinal foi posicionada na frente dos vasos com uma sutura lado a lado.

270° rotação do cólon devido à retrovascular passagem do primeiro jejunal loop; varizes na borda mesentérica do íleo terminal.
Fig. 3.

270 ° de rotação do cólon devido à passagem retrovascular da primeira alça jejunal; varizes na borda mesentérica do íleo terminal.

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faixa Intestinal anexando o ceco ao ângulo de Treitz.
Fig. 4.

banda Intestinal anexando o ceco ao ângulo de Treitz.

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no pós-operatório, a condição do paciente progrediu favoravelmente e recebeu alta no sexto dia pós-operatório com trânsito intestinal adequado e sem dor abdominal. Atualmente, o paciente é assintomático.

o termo malrotação intestinal é definido como rotação anômala e fixação do midgut primitivo. As anomalias intestinais podem ser classificadas de acordo com o momento em que a rotação intestinal em torno do eixo do mesentérico superior pára durante a embriogênese.2,3

existem poucos casos na literatura que correlacionam varizes mesentéricas com má rotação intestinal devido ao retorno venoso intestinal comprometido.4,5 essa situação ocorreu em nosso paciente sem repercussões clínicas até o momento, e nenhuma repercussão é esperada após ter resolvido a causa.

aproximadamente 50% dos pacientes com má rotação intestinal apresentam sintomas crônicos ou são assintomáticos.2 a apresentação crónica é mais comum em adultos, caracterizada por dor e distensão abdominal, náuseas e vómitos durante vários meses ou anos. Em contraste, os sintomas agudos, incluindo dor abdominal intensa no volvulus, são mais típicos das populações pediátricas.

as séries GI são o padrão-ouro para o diagnóstico de má rotação intestinal. Os achados típicos são a posição duodenal alterada (ligamento de Treitz à direita do abdômen, que tem a aparência de um saca-rolhas), sinais de obstrução duodenal ou o aparecimento do sinal do bico do duodeno se houver um volvulus. A tomografia computadorizada,com sua especificidade diagnóstica de 80% e alta sensibilidade para detectar anormalidades na posição da artéria e veia mesentéricas superiores, 6 fornece informações sobre possíveis complicações associadas.7,8

a má rotação sintomática do midgut requer intervenção cirúrgica, mas o manejo de pacientes assintomáticos é mais controverso.3 O tratamento cirúrgico da má rotação intestinal foi descrito por William Ladd pela primeira vez em 1936,9 e ainda é o pilar do tratamento. O procedimento Ladd clássico tem 4 partes: divisão das bandas Ladd que cobrem o duodeno, aumento da raiz do mesentério do intestino delgado, mobilizando o duodeno, divisão de aderências ao longo do eixo da artéria mesentérica superior para evitar volvulus e des-torção do volvulus midgut, se presente. Variações da técnica cirúrgica foram relatadas de acordo com os achados intraoperatórios, como no caso que descrevemos.7

em conclusão, a má rotação intestinal em adultos é difícil de diagnosticar, fundamentalmente devido à incidência limitada desse distúrbio e seus sintomas inespecíficos. Os exames de imagem confirmam o diagnóstico de má rotação intestinal e suas possíveis complicações associadas, mas suas características só podem ser determinadas com laparotomia. Muitos autores recomendam os procedimentos de Ladd padrão e modificados como as técnicas cirúrgicas de escolha.

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