Kaksisuuntainen mielialahäiriö myöhään alkava: orgaaninen erilaisia mielialahäiriö?

myöhään alkanut kaksisuuntainen mielialahäiriö: elimellinen mielialahäiriö?

Osvaldo P Almeida

School of Psychiatry and Clinical Neurosciences, University of Western Australia

Correspondence

Abstrakti

kaksisuuntainen mielialahäiriö (Bd) liittyy yleisesti myöhäiseen nuoruusiään tai varhaisaikuisuuteen, vaikka huomattava osa potilaista kehittää tilan myöhemmällä iällä. Varhaisten kliinisten tutkimusten tulokset viittasivat siihen, että myöhemmällä iällä puhjenneet aivoverenkiertohäiriöt liittyivät useammin “orgaanisiin syihin”, ja ne voisivat mahdollisesti oikeuttaa eron varhaisen ja myöhäisen ilmaantumisen välillä. Tässä asiakirjassa tarkastellaan tällä hetkellä saatavilla olevia todisteita, jotka tukevat orgaanista hypoteesia myöhäisestä puhkeamisesta BD. Siinä todetaan, että BD: n jakautuminen iän mukaan on keinotekoinen, eikä sillä ole kliinistä merkitystä eikä epidemiologista tukea.

Asiasanat: kaksisuuntainen mielialahäiriö / etiologia; mielialahäiriöt/komplikaatiot;

Johdanto

kaksisuuntainen mielialahäiriö (BD) on sairaus, joka liittyy yleisesti myöhäiseen nuoruusiään ja varhaisaikuisuuteen. Oireiden alkaminen sijoittuu yleensä ikävuosien 18 ja 22 vuotta,1-2 vaikka huomattava osa potilaista kehittää kunnossa myöhemmin elämässä.Esimerkiksi 3 Almeida ja 4 Fenner havaitsivat, että 492/6182 BD-potilasta sairastui 65 vuoden iässä tai sen jälkeen (8% kokonaisnäytteestä), mikä vahvisti sen, että maniaa saattaa esiintyä ensimmäistä kertaa iäkkäiden aikuisten keskuudessa. Broadhead ja Jacoby5 havaitsivat, että ikä jakaantui 35: n Lontoossa asuvan sairaalahoidossa olevan iäkkään BD: tä sairastavan aikuisen keskuudessa bimodaalisesti.6 tässä asiakirjassa tarkastellaan tällä hetkellä saatavilla olevia tietoja, jotka liittyvät BD: n “orgaaniseen hypoteesiin”, jonka puhkeaminen tapahtuu myöhemmin elämässä.

Mania ja vanhuuden neuropsykiatriset häiriöt

1. Aivoverenkiertohäiriöt ja aivohalvaus

Tohen ja al7 havaittiin, että neurologisia sairauksia (useimmin aivoverenkiertohäiriöitä) esiintyi kaksi kertaa useammin 14 tutkimushenkilöllä, joilla oli myöhäinen aivoverenkiertohäiriö kuin 36 iäkkäällä verrokkiryhmällä, joilla oli pitkään ollut aivoverenkiertohäiriö. Heidän case-note-tarkastelunsa osoitti myös, että potilaat, joilla oli myöhään alkanut BD, kuolivat todennäköisemmin 3-10 vuoden seurantajakson aikana kuin verrokit (odds ratio – OR=5, 2, 95%: n luottamusväli _ 95% CI=1, 4-18, 7). Myöhemmän poikkileikkauksen kuvantamistutkimuksen tulokset vahvistivat, että hiljaisia aivoinfarkteja havaitaan useammin potilailla, joilla on myöhäinen aivoinfarkti (13 / 20) kuin vanhemmilla aikuisilla, joilla on varhaisia affektiivisia häiriöitä (5 / 20), vaikka verisuonileesioiden patogeneettistä roolia ei voitu määrittää.8

Mania on myös yhdistetty aivohalvauksiin, joskin huomattavasti harvemmin kuin masennus (noin 1 maniatapaus 100: aa aivohalvausta kohden).9 varhainen työ tällä alalla osoitti,että manian kliininen esiintyminen aivohalvauksen jälkeen on hyvin samanlainen kuin tyypillinen maniavaihe, 10 ja että oireet ovat todennäköisempiä potilailla, joilla on oikean aivopuoliskon vaurioita.11 mielenkiintoista, Starkstein et al12 havaittiin, että 11/12 potilailla, joilla on poststroke mania oli oikea aivokuoren leesiot vain, kun taas potilailla, jotka olivat kokeneet sekä mania ja masennus oli leesioita rajoittunut subkorteinen alueilla oikean aivopuoliskon.

näistä mielenkiintoisista havainnoista huolimatta on myönnettävä, että tällä hetkellä saatavilla oleva näyttö aivoverenkiertohäiriöiden myöhäisen manian hypoteesin tueksi on heikkoa ja perustuu täysin pienten korrelaatiotutkimusten tuloksiin. Huomattava, esiintyvyys mania on edelleen huomattavan alhainen myöhemmin elämässä, vaikka esiintyvyys aivoverenkierron sairaus kasvaa eksponentiaalisesti iän myötä.13

2. Dementia

dementiaan liittyy joukko käytöshäiriöitä, joihin kuuluu manian tyypillisten piirteiden kanssa päällekkäisiä oireita: ärtyneisyys, estottomuus, häiriötekijä, pilaileva ja, joskus, laaja mieliala. Muistiklinikoilla arvioiduista keskivaikeasta tai vaikeasta Alzheimerin taudista kärsivistä noin 15 prosentilla esiintyy euforian oireita, vaikka ne ovat tyypillisesti lieviä eivätkä hoitajia ahdistavia.Estohoito (24% kuukauden aikana), aggressiivisuus (54%), ärtyneisyys (47%) ja motoriset käytöshäiriöt (56%) ovat yleisempiä ja myös ahdistavampia hoitajille.14 yhteisön edustavissa otoksissa manian yhden kuukauden esiintyvyydeksi on ilmoitettu 3,5 prosenttia.15

Frontotemporaalinen dementia (FTD) on toinen neurodegeneratiivinen tila, johon tyypillisesti liittyy manian kaltaisia oireita ja käyttäytymistä. Poikkileikkaustutkimukset ovat osoittaneet, että estottomuus ja euforiaoireet ovat yleisempiä FTD-potilailla (68% ja 36%) kuin AD-potilailla (23% ja 7%),16 ja että ärtyneisyys ja kiihtyneisyys ovat myös yleisiä.16-17 itse asiassa psykomotorisen agitaation ja aggressiivisen käyttäytymisen kaltaiset oireet ovat liittyneet frontotemporaaliseen patologiaan paitsi FTD-potilailla myös AD-potilailla.18 esimerkiksi Tekin et al19 – tutkimuksessa havaittiin, että agitaatio korreloi merkittävästi neurofibrillaaristen vyyhtien määrään Alzheimerin tautia sairastavien potilaiden vasemmassa orbitofrontaalisessa aivokuoressa.

dementiaoireyhtymän diagnosointiin on myös liittynyt lisääntynyt maanisten jaksojen riski seurannassa. Nilsson et al20 käytti Tanskan psykiatrista keskusrekisteriä ja kansallista Sairaalarekisteriä tutkiessaan riskiä, että 28 594 dementiapotilasta, 108 152 nivelrikkopotilasta ja 90 948 diabetes mellitusta sairastavaa sairastui affektiiviseen häiriöön jopa 21 vuoden seurantajakson aikana. He havaitsivat, että dementiaa sairastavilla vanhemmilla aikuisilla oli 9, 9 (95%: n luottamusväli=4, 2-23, 2) kertaa suurempi todennäköisyys sairastua maniaan 6 kuukauden seurannan aikana ja 21, 1 (95%: n luottamusväli=4, 2-105, 3) ja 6, 9 (95%: n luottamusväli=4, 6-10, 5) kertaa suurempi todennäköisyys saada mania-diagnoosi 6-12 kuukauden kuluttua ja 12 tai enemmän kuukauden kuluttua. He päättelivät, että kun dementiadiagnoosi on todettu, potilailla on yhä suurempi riski saada affektiivinen jakso (mukaan lukien masennus ja mania) koko loppuelämänsä ajan.

myös vaskulaarinen dementia, Huntingtonin tauti, normaalipaineinen vesipää ja prionitaudit on yhdistetty maniaan.3 ei kuitenkaan ole olemassa vakuuttavaa näyttöä siitä, että näihin sairauksiin liittyvät oireet johtuisivat virheellisesti primaarisesta maniavaiheesta.

3. Muihin neurologisiin häiriöihin

aivovammoihin, epilepsiaan, aivokasvaimiin, enkefaliittiin ja erilaisiin aivoinfektioihin on liittynyt maanisia oireita.3 starkstein ja Robinson ovat tarkastelleet traumaattisten aivovaurioiden vaikutuksia mielialaan.21 he korostivat, että noin 10 prosenttia suljetun pään vammoista selvinneistä täyttää kriteerit manian diagnosoimiseksi seuraavien 12 kuukauden aikana, ja väittivät, että maanisia oireita esiintyy todennäköisemmin potilailla, joilla on orbitofrontaalinen, basotemporaalinen ja dienkefalinen leesioita. Äskettäin julkaistussa tanskalaisessa Tapausrekisteritutkimuksessa havaittiin, että heidän 10 242: lla BD-potilaallaan oli 55% (95% CI=36% -77%) todennäköisemmin kuin 102 420: llä verrokilla ollut lääketieteellinen kontakti päävamman vuoksi diagnoosia edeltäneiden 5 vuoden aikana,22 vahvistaa näkemystä, jonka mukaan aivovamma voi liittyä maanisten oireiden alkamiseen.

aivokasvaimiin voi liittyä myös erilaisia neuropsykiatrisia oireita, kuten maniaa. Filley ja DeMasters23 väittivät aihetta käsittelevässä katsauksessaan, että otsalohkon kasvaimiin liittyy yleisemmin apatiaa, kun taas maniaoireita näyttää ilmaantuvan todennäköisemmin basotemporaalikasvaimia sairastavilla potilailla. Tiedot aiheesta ovat kuitenkin harvassa ja rajoittuvat muutamaan tapausraporttiin ja pieneen juttusarjaan.

epilepsia on toinen neurologinen sairaus, johon on liittynyt maniaa. Almeida24: n mukaan 1/29 peräkkäistä vanhempaa epilepsiaa sairastavaa avohoitopotilasta täytti manian diagnostiset kriteerit (keski-ikä=66, 0 vuotta). Tapausraporteissa on myös esitetty, että monimutkaiset paikallisalkuiset kohtaukset voivat aiheuttaa maanisia oireita iäkkäillä aikuisilla25, mutta tämänkään hypoteesin tueksi ei ole merkittävää näyttöä.

erilaisiin keskushermoston infektioihin on liittynyt myös maniaoireita. Esimerkiksi Forlenza et al26 ilmoitti, että 1/38 iältään 18-60-vuotiasta neurokystiserkoosia sairastavaa potilasta, jotka arvioitiin peräkkäin neurologian avohoitopalvelussa, täytti manian diagnosointikriteerit tutkimuksen diagnostisten kriteerien (RDC) mukaisesti. Manian esiintymistiheys oli paljon suurempi Tavares Jr27: n tutkimassa potilasryhmässä – hän yksilöi 13 maniatapausta retrospektiivisessä tutkimuksessaan, johon osallistui 25 neurokystiserkoosia sairastavaa potilasta, vaikka hänen otoksensa valikoitui erityisesti neurobehaviouraalisia häiriöitä sairastaviin potilaisiin. Yleinen pareesi, joka on nyt erittäin harvinainen neurosyfiliksen muoto, liittyy tyypillisesti suureellisiin tai ekspansiivisiin mielialoihin 30-50-vuotiailla aikuisilla.28 muita keskushermoston infektioita, kuten herpes simplex, HIV, toksoplasmoosi ja kriptokokki aivokalvontulehdus, on myös raportoitu yhteydessä oireita mania, 29, mutta nämä ovat melko harvinaisia myöhemmällä iällä.

muut maniaan liittyvät tilat

luettelo tiloista,jotka saattavat johtaa maanisten oireiden kehittymiseen myöhemmässä elämässä, on pitkä, 3 mutta todennäköisesti epäluotettava. Julkaisuharha on todennäköisesti vaikuttanut manian väärien toissijaisten syiden, kuten B12-vitamiinin puutteen, raportointiin. B12-vitamiinin puutos on yleinen iäkkäillä aikuisilla,jotka ovat vähintään 70-vuotiaita (noin 10% yhteisön edustavissa näytteissä), 30, ja näyttää todennäköiseltä, että sen yhteys tapausraporteissa kuvattuun maniaan on syntynyt sattumalta. Myös muihin harvinaisempiin sairauksiin, kuten kilpirauhasen liikatoimintaan ja Cushingin oireyhtymään, on liittynyt maanisia oireita. Kelly31 raportoi, että 3%: lla 209: stä Cushingin oireyhtymää sairastavasta potilaasta esiintyi maniaa tai hypomaniaa, kun taas Oomen et al32-tutkimuksessa havaittiin, että noin 1/3: lla potilaista, jotka otettiin kolmeen psykiatriseen sairaalaan maniadiagnoosin vuoksi, todettiin kilpirauhasen liikatoiminnan laboratoriooireita. Tapausraporteissa on myös esitetty,että kilpirauhasen liikatoiminta voi johtaa BD-diagnoosin mukaisiin kliinisiin esityksiin vanhuksilla, 33, mutta merkittävää tietoa tällaisen yhteyden tueksi ei ole vielä saatavilla.

useita lääkkeitä on raportoitu mahdollisina manian aiheuttajina nuorilla ja vanhemmilla aikuisilla. Kortikosteroidien käyttöön, erityisesti suhteellisen suurina annoksina, liittyy hypomaanisia tai maanisia oireita noin 1/4 potilaalla.34 näyttää kuitenkin epätodennäköiseltä, että kortikosteroidikäyttöön liittyvä mania olisi väärin liitetty BD: hen, koska lääkityksen käyttöönoton ja oireiden kehittymisen välillä on tiukka ajallinen suhde (3-5 päivää). Stimulanttien, kuten amfetamiinien ja kokaiinin, käyttö on myös yleisesti hyväksytty mahdollisiksi manian aiheuttajiksi, mutta tätä aihetta koskevat tiedot on ymmärrettävästi rajattu tapausraportteihin ja pieniin tapaussarjoihin, joista suurin osa on nuoria eikä vanhempia aikuisia. Vanhusväestölle potentiaalisesti tärkeä sekundaarisen manian aiheuttaja on masennuslääkkeiden käyttö. Masennuslääkkeiden, erityisesti SSRI-lääkkeiden, kulutus on kasvanut dramaattisesti viime dekade35: n aikana, ja jos ne aiheuttavat maanisia oireita, voisi olettaa, että BD: llä diagnosoitujen tapausten määrä kasvaa merkittävästi. Näin ei näytä olleen. Chun ja Dunner36 totesivat aihetta koskevassa tuoreessa katsauksessaan, että satunnaistetuissa ja avoimissa tutkimuksissa maniaan sairastuneiden osuus ei ylitä odotettua BD: n väärien diagnoosien määrää unipolaarisena masennuksena. He päättelivät, että potilailla, joilla esiintyy maniaa tai hypomaniaa masennuslääkityksen yhteydessä, on todennäköisesti todellinen BD eikä masennuslääkkeiden aiheuttama mania.

myöhään alkaneen BD: n “orgaaninen hypoteesi” viittaa siihen, että suurella osalla aikuisista, jotka kokevat ensimmäisen mania-tai hypomaniaepisodinsa myöhemmällä iällä, on itse asiassa “toissijainen” mielialahäiriön muoto. Jos tällainen hypoteesi on totta, voisi odottaa, että BD: tä sairastavien vanhempien aikuisten määrä kasvaa iän myötä, kun neurodegeneratiivisten sairauksien, aivoverenkiertohäiriöiden, syövän ja lääkkeiden käytön taajuus nousee jyrkästi 70-ja 80-vuotiaille. Olemme äskettäin arvioineet BD: tä sairastavien potilaiden iän alkamisajankohtana Länsi-Australian terveyspalvelujen kanssa vuosina 1980-1998.4 Emme löytäneet todisteita bimodaalisesta jakautumisesta sairauden alkamisajankohdan ikäryhmässä tässä väestössä, kuten Broadhead ja Jacoby5 olivat aiemmin ehdottaneet (Kuva). Tämä havainto voisi tietysti mahdollisesti selittyä sillä, että nämä potilaat olisi voitu aivan oikein diagnosoida BD: n sijaan elimellisestä mielenterveyden häiriöstä kärsiviksi. Elimellisen mielenterveyden häiriön diagnoosin tutkimusjakson aikana saaneiden potilaiden esiintymistiheys oli kuitenkin hyvin pieni (0,8%), eikä se kyennyt selittämään riittävästi tutkimuksen tuloksia.

kaksisuuntainen mielialahäiriö on suhteellisen harvinainen psyykkinen sairaus, jota sairastaa noin 0,4% väestöstä 19 vuoden aikana.4 oireet ilmenevät tyypillisesti parikymppisillä, mutta sairauden puhkeaminen ei todellakaan rajoitu nuoreen aikuisuuteen. Vaikka monien sairauksien ja lääkkeiden uskotaan lisäävän manian riskiä, niiden esiintyminen ei riitä selittämään suhteellisen suurta osuutta myöhemmällä iällä puhkeavista BD-tapauksista. On hyvä kliininen käytäntö tutkia mahdollisesti muutettavissa olevien tekijöiden esiintyminen potilailla, joilla esiintyy ensimmäistä kertaa maniaepisodi, vaikka ei ole mitään syytä rajoittaa tällaista lähestymistapaa vanhempiin aikuisiin, koska sekundaarinen mania voi vaikuttaa mihin tahansa ikäryhmään. Tämän vuoksi vaikuttaa epäoikeudenmukaiselta käyttää joidenkin BD-tapausten mahdollista (ja harvinaista) “orgaanista perustaa” potilaiden erottamiseen varhaiseen ja myöhäiseen ryhmään. Tällainen jako on keinotekoinen, eikä sillä ole kliinistä merkitystä eikä epidemiologista tukea.

1. Burke KC, Burke JD, Regier DA, Rae DS. Ikä valittujen mielenterveyshäiriöiden alkaessa viidessä yhteisöpopulaatiossa. Arch Gen Psychiatry. 1990;47(6):511-8.

2. Kessler RC, Rubinow DR, Holmes C, Abelson JM, Zhao S. the epidemiology of DSM-III-R bipolar I disorder in a general population survey. Psychol Med. 1997;27(5):1079-89.

3. Van Gerpen MW, Johnson JE, Winstead DK. Mania geriatrisessa väestössä: katsaus kirjallisuuteen. Olen Geriatr Psykiatria. 1999;7(3):188-202. Comment in: Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9(2):180.

4. Almeida OP, Fenner S. Bipolar disorder: similarities and differences between patients with illness started before and after 65 years of age. Int Psychogeriatr. 2002;14(3):311-22.

5. Broadhead J, Jacoby R. mania in old age: a first prospective study. Int J Geriatr Psykiatria. 1990;5(3):215-22.

6. Shulman K, Post F. Kaksisuuntainen mielialahäiriö vanhuudessa. BRJ Psykiatria. 1980;136:26-32.

7. Tohen M, Shulman KI, Satlin A. ensimmäisen jakson mania late-life. Olen Psykiatri. 1994;151(1):130-2.

8. Fujikawa T, Yamawaki s, Touhouda Y. Hiljaiset aivoinfarktit potilailla, joilla on myöhäisvaiheen mania. Aivohalvaus. 1995;26(6):946-9.

9. Robinson RG, Boston JD, Starkstein SE, Hinta TR. Manian vertailu aivovamman jälkeiseen masennukseen: kausaaliset tekijät. Olen Psykiatri. 1988;145(2):172-8.

10. Starkstein SE, Pearlson GD, Boston J, Robinson, RG. Mania aivovamman jälkeen: kontrolloitu tutkimus aiheuttavista tekijöistä. Arch Neurol. 1987;44(10):1069-73.

11. Cummings JL, Mendez MF. Sekundaarinen mania, johon liittyy fokaalisia aivoverenkiertohäiriöitä. Olen Psykiatri. 1984;141(9):1084-7.

12. Starkstein SE, Fedoroff JP, Berthier MD, Robinson RG. Maanis-depressiiviset ja puhtaat maaniset tilat aivovaurioiden jälkeen. Biol Psychiatry. 1991;29(2):149-58.

13. De Leeuw Fe, de Groot JC, Oudkerk M, Witteman JC, Hofman A, Van Gijn J, et al. Seurantatutkimus verenpaineen ja aivojen valkoisen aineen vaurioista. Ann Neurol. 1999;46(6):827-33.

14. Hart DJ, Craig D, Compton SA, Critchlow S, Kerrigan BM, McIlroy SP, et al. Retrospektiivinen tutkimus Keski-ja myöhäisvaiheen Alzheimerin taudin käytös-ja psykologisista oireista. Int J Geriatr Psykiatria. 2003;18(11):1037-42.

15. Burns A, Jacoby R, Levy R. Alzheimerin taudin psykiatriset ilmiöt. I. ajatuksen sisällön häiriöt. BRJ Psykiatria. 1990;157:72-6, 92-4.

16. Levy ML, Miller BL, Cummings JL, Fairbanks LA, Graig A. Alzheimer disease and frontotemporal dementias: behavioral distinctions. Arch Neurol. 1996;53(7):687-90. Kommentti: Arch Neurol. 1997;54(4):350.

17. Bathgate D, Snowden JS, Varma a, Blackshaw A, Neary D. Behaviour in frontotemporal dementia, Alzheimerin tauti ja vaskulaarinen dementia. Acta Neurol Scand. 2001;103(6):367-78.

18. Senanarong V, Cummings JL, Fairbanks L, Mega M, Masterman DM, O ‘ Connor SM, et al. Levottomuus Alzheimerin taudissa on otsalohkon toimintahäiriön ilmentymä. Dement Geriatr Cogn Disord. 2004;17(1-2):14-20.

19. Tekin S, Mega MS, Masterman DM, Chow T, Garakian J, Vinters HV, et al. Orbitofrontaalinen ja anteriorinen cingulate cortex neurofibrillary tangle burden liittyy levottomuus Alzheimerin tauti. Ann Neurol. 2001;49(3):355-61.

20. Nilsson FM, Kessing LV, Sorensen TM, Andersen PK, Bolwig TG. Kestävä lisääntynyt riski sairastua masennukseen ja maniaan dementian kanssa. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;73(1):40-4.

21. Starkstein SE, Robinson RG. Aivoleesioiden jälkeinen estohoitomekanismi. J Nerv Ment Tämä. 1997;185(2):108-14.

22. Mortensen PB, Mors O, Frydenberg M, Ewald H. Päävamma kaksisuuntaisen mielialahäiriön riskitekijänä. J Vaikuttaa Epäsopuun. 2003;76(1-3):79-83.

23. Filley CM, Kleinschmidt-DeMasters BK. Aivojen kasvainten neurobehavioraaliset esitykset. Länsi-J. Med. 1995;163:19-25.

24. Almeida OP. vanhusten epileptikkojen psykiatrinen sairastuvuus. Psychiatry online Brazil 1997;, (2):. Disponível em: http://www.priory.com/psych/epilepsy.htm.

25. Pascualy M, Tsuang D, Shores M, Agustin C, Krause E, Spain W, et al. Frontal-complex partial status epilepticus diagnosoitiin väärin kaksisuuntaiseksi mielialahäiriöksi 75-vuotiaalla miehellä. J Geriatr Psykiatria Neurol. 1997;10(4):158-60.

26. Forlenza OV, Vieira Filho AH, Nobrega JP, dos Ramos Machado L, de Barros NG, de Camargo CHP, et al. Neurokysticerkoosin psykiatrinen ilmentymä: tutkimus 38 potilaasta neurologian klinikalta Brasiliasta. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997;62(6):612-6.

27. Tavares Jr AR. Aspectos neuropsiquiátricos da neurocisticercose humana . São Paulo (SP): Escola Paulista de Medicina; 1994.

28. Lishman WA. Organic psychiatry: psykologiset seuraukset aivojen häiriö. 3.toim. Oxford (Iso-Britannia): Blackwell Science; 1998.

29. Hinze-Selch D. infektio, hoito ja immuunivaste kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla potilailla verrattuna vakavaa masennusta, skitsofreniaa tai tervettä verrokkia sairastaviin potilaisiin. Kaksisuuntainen Epäsopu. 2002; 4 (Suppl. 1):81-3.

30. Flicker L, Vasikaran S, Thomas J, Acres J, Norman P, Jamrozik k, et al. Homokysteiini ja vitamiinitasot vanhuksilla Perthissä. Med Jaust. 2004;180(10):539-40.

31. Kelly WF. Cushingin syndrooman psykiatrisia piirteitä. QJM. 1996;89(7):543-51.

32. Oomen APC, Schipperijn AJ, Drexhage HA. Mielialahäiriön ja erityisesti kaksisuuntaisen mielialahäiriön nopean uusiutumisen yleisyys potilailla, joilla kilpirauhasen toimintakokeet poikkeavat toisistaan. Clin Endocrinol. (Oksf) 1996;45(2):215-23.

33. Nath J, Sagar R. myöhäinen kaksisuuntainen mielialahäiriö, joka johtuu kilpirauhasen liikatoiminnasta. Acta Psychiatr Scand. 2001; 104(1):72-5; keskustelu s.74-5.

34. Brown ES, Khan DA, Nejtek VA. Kortikosteroidien psykiatriset haittavaikutukset. Ann Allergia Astma Immunol. 1999;83(6 Pt 1):495-503.

35. Hall WD, Mant A, Mitchell PB, Rendle VA, Hickie IB, McManus P. Association between depressive forcing and suicide in Australia, 1991-2000: trend analysis. BMJ. 2003;326(7397):1008-12. Kommentti: BMJ. 2003; 327(7409):288-9; tekijän vastaus s.289.

36. Chun BJ, Dunner DL. A review of antidepressive-induced hypomania in major depression: suggestions for DSM-V. Bipolar Disord. 2004;6(1):32-42.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.