遅い手始めの双極性障害:気分障害の有機性変化か。

遅発性双極性障害:気分障害の有機的な多様性?

Osvaldo P Almeida

School of Psychiatry and Clinical Neurosciences,University of Western Australia

Correspondence

ABSTRACT

双極性障害(BD)は、一般的に思春期後期または成人期初期に関連しているが、患者のかなりの割合が後期に症状を発症する。 初期の臨床調査の結果は、後の人生で発症したBDの症例は、より多くの場合、”有機的原因”と関連しており、潜在的に早期発症と後期BDの区別を正当化する 遅発性B dに対する有機仮説を支持する現在入手可能なエビデンスをレビューした。 発症時の年齢によるBDの分割は人工的であり,臨床的意義と疫学的支持を欠いていると結論した。

キーワード:双極性障害/病因;気分障害/合併症; 高齢者

はじめに

双極性障害(BD)は、一般的に青年期後期および成人期初期に関連する状態です。 徴候の手始めは通常18そして22年の年齢の間に患者の相当な割合が生命の条件を後で開発するが、1-2置かれます。例えば、3AlmeidaとFenner、4は、BD患者492/6182が65歳以降に発症したことを発見し(全サンプルの8%)、高齢者の間で初めて躁病が発生する可能性があることを確認し ブロードヘッドとJacoby5は、ロンドンに住んでいるBDと35入院高齢者の間で発症時の年齢の分布は、遅発性のBDがより強く早期発症例よりも”有機要因”と関連している可能性があるという憶測を強化し、早期および遅発性のピークで、二峰性であったことを観察しました。6本論文では、後の人生で発症するBDの”有機仮説”に関連する現在入手可能なデータをレビューします。

マニアと老齢の精神神経障害

1. 脳血管疾患および脳卒中

Tohen et al7は、神経疾患(最も頻繁には脳血管疾患)が、遅発性BDを有する14人の被験者のうち、BDの長年の病歴を有する36人の高齢者対照よりも倍の頻度であったことを観察した。 彼らのケースノートレビューでは、遅発性BD患者は、対照よりも3〜10年のフォローアップ期間中に死亡した可能性が高いことが示された(オッズ比-OR=5.2、95%信頼区間_95%CI=1.4〜18.7)。 その後の断面イメージング研究の所見は、サイレント脳梗塞は、早期発症情動障害(5/20)と高齢者よりも遅い発症BD(13/20)と被験者の間でより頻繁に観察されていることを確認したが、血管病変の病原性の役割を決定することができませんでした。8

躁病も脳卒中と関連しているが、うつ病よりもはるかに頻度は低い(脳卒中入院1回あたり約100例の躁病)。この分野における9の初期の研究は、脳卒中後の躁病の臨床的提示が典型的な躁病エピソードと非常に類似しており、10、右半球病変を有する患者に11興味深いことに、Starksteinら12は、脳卒中後躁病の11/12患者は右皮質病変のみを有し、躁病とうつ病の両方を経験した患者は右大脳半球の皮質下領域に限

これらの興味深い知見にもかかわらず、遅発性躁病の脳血管仮説を支持する現在入手可能な証拠は弱く、小さな相関研究の知見に完全に基づいていることを認めなければならない。 脳血管疾患の有病率は、年齢の増加とともに指数関数的に増加するが、注目すべきは、マニアの発生率は、後の人生で非常に低いままである。13

2. 認知症

認知症は、躁病の典型的な特徴と重複する症状を含む一連の行動障害に関連している: 神経過敏、脱抑制、気晴らし、jocularおよび、時折、広大な気分。 メモリークリニックで評価された中等度から重度のAD患者の約15%は、幸福感の症状を示しますが、これらは典型的には軽度であり、介護者には悲惨では14脱抑制(1ヶ月の期間にわたって24%)、攻撃性(54%)、過敏性(47%)および運動行動障害(56%)は、より頻繁であり、介護者にとってもより悲惨である。14コミュニティの代表的なサンプルでは、マニアの一ヶ月の有病率は3.5%として報告されています。15

前頭側頭型認知症(FTD)は、躁病様の症状および行動に典型的に関連する別の神経変性状態である。 断面研究では、FTD患者では脱抑制と幸福感がAD患者(それぞれ68%と36%)よりも頻繁であり(23%と7%)、過敏性と興奮も一般的であることが示されています16。16-17実際には、精神運動の興奮や攻撃的な行動のような症状は、FTD患者だけでなくADの前頭側頭病変と関連しています。例えば、Tekinら1 9は、撹拌がAD患者の左眼窩前頭皮質における神経原線維のもつれの数と有意に相関していることを見出した。

認知症症候群の診断は、フォローアップ時の躁病エピソードのリスク増加とも関連している。 Nilssonら20は、デンマークの精神医学中央登録簿と国立病院登録簿を使用して、認知症を有する28,594人、変形性関節症を有する108,152人、糖尿病を有する90,948人の危険性を調査し、21年までのフォローアップ期間中に情動障害を発症した。 彼らは、認知症の高齢者は、フォローアップの最初の6ヶ月以内に躁病を発症する可能性が9.9(95%CI=4.2-23.2)倍高く、21.1(95%CI=4.2-105.3)と6.9(95%CI=4.6-10.5)倍、6-12ヶ月後と12ヶ月以上後に躁病の診断を受ける可能性が高いことを発見した。 彼らは、認知症の診断が確立されると、患者は残りの人生で感情的なエピソード(うつ病や躁病を含む)を経験するリスクが高いと結論づけた。

血管性痴呆、ハンチントン病、常圧水頭症、プリオン病も躁病と関連している。3しかし、これらの条件と関連付けられる徴候が第一次躁病のエピソードに誤って帰因するという説得力のある証拠がありません。

3. その他の神経障害

脳損傷、てんかん、脳腫瘍、脳炎および様々な形態の脳感染症は躁病症状と関連している。3心的外傷性脳病変が気分に及ぼす影響は、StarksteinとRobinsonによってレビューされています。21彼らは、閉鎖性頭部外傷生存者の約10%がその後の12ヶ月間に躁病の診断基準を満たしていることを強調し、眼窩前頭、基底側頭および間脳病変を有する患者の間で躁病症状が発生する可能性が高いと主張した。 興味深いことに、デンマークからの最近発表されたケースレジスタ研究では、BDを有する10,242人の患者が55%(95%CI=36%-77%)であり、診断前の5年間に頭部外傷の医学的接触を持っていた102,420人の一致した対照よりも可能性が高いことがわかった22は、脳損傷が躁病症状の発症と関連している可能性があるという見解を補強している。

脳腫瘍は、躁病を含む一連の神経精神症状とも関連している可能性があります。 FilleyとDemasters23は、被験者のレビューで、前頭葉新生物は無関心とより頻繁に関連しているが、躁病の症状はbasotemporal腫瘍の患者の間で発生する可能性が高いようであると主張した。 ただし、このトピックに関する情報はまばらなままであり、いくつかのケースレポートと小さなケースシリーズに限定されています。

てんかんは躁病と関連している別の神経学的状態である。 Almeida24は、てんかんを有する1/29の連続した高齢の外来患者が躁病の診断基準を満たしていることを報告した(平均年齢=66.0歳)。 症例報告では、複雑な部分発作が高齢の成人の間で躁病症状を引き起こす可能性があることも示唆されている25が、このような仮説を支持する実質的な証拠はない。

中枢神経系の様々な感染症が躁病の症状と関連している。 例えば、Forlenza et al26は、神経嚢胞症を有する18-60歳の患者の1/38が、神経学の外来サービスで連続的に評価され、研究診断基準(RDC)に従って躁病の診断基準を満たしていることを報告した。 躁病の頻度は、Tavares Jr27によって調査された患者群ではるかに高かった-彼のサンプルは、特に神経行動障害の患者を含むように選択されたが、彼は、神経嚢胞症を有する13人の患者のレトロスペクティブ研究で躁病の25例を同定した。 現在では非常にまれな形態の神経梅毒である一般的な麻痺は、典型的には30-50歳の成人の壮大な気分または広大な気分と関連している。28単純ヘルペス、HIV、トキソプラズマ症およびcriptococcal髄膜炎などの中枢神経系の他の感染症も躁病の症状と関連して報告されているが、これらは後の人生では

後の人生で躁病に関連するその他の症状

後の人生で躁病症状の発症につながる可能性のある症状のリストは長い3ですが、おそらく信頼でき 出版バイアスは、ビタミンB12欠乏症のような躁病の偽の二次的原因の報告に貢献している可能性が高い。 ビタミンB12欠乏症は、70歳以上の高齢者(コミュニティの代表的なサンプルでは約10%)に共通しており、ケースレポートに記載されているマニアとの関連が偶然に生じた可能性が高いと思われる。 甲状腺機能亢進症およびクッシング症候群のような他のあまり一般的でない状態もまた、躁病症状と関連している。 Kelly31は、クッシング症候群の3%の209人の患者が躁病または軽躁病を呈したのに対し、Oomenら32は、躁病の診断を受けて三つの精神科病院に入院した患者の約1/3が甲状腺機能亢進症の実験室徴候を示したことを報告した。 症例報告はまた、甲状腺機能亢進症が高齢者の間でBDの診断と一致する臨床的提示につながる可能性があることを示唆している33が、そのような関連性を支持する実質的なデータはまだ入手できない。

いくつかの薬が若年および高齢者の躁病の潜在的な原因として報告されています。 コルチコステロイドの使用は、特に比較的高い適量で使用されたときおよそ1/4の患者のhypomanicか躁病の徴候の開発と、関連付けられます。34しかし、コルチコステロイドの使用に関連する躁病は、投薬の導入と症状の発症(3-5日)との間に緊密な時間的関係があるため、BDに誤って起因する アンフェタミンやコカインなどの覚せい剤の使用も躁病の潜在的な原因として広く受け入れられているが、このトピックに関する情報は、主に高齢者ではなく若年者のケースレポートや小さなケースシリーズに限定されている。 高齢者のために、二次性躁病の潜在的に重要な原因は抗うつ薬の使用である。 抗うつ薬、特にSsriの消費は、過去decade35にわたって劇的に増加し、躁病の徴候を誘発すれば、BDと診断されるケースの数の重要な増加を見ると期待します。 これは事実ではないようです。 このトピックの最近のレビューでは、ChunとDunner36は、無作為化およびオープンラベル試験で躁病を発症した人々の割合は、単極うつ病としてのBDの誤診の予想率を超えていないことを観察しました。 彼らは、抗うつ薬治療に関連して躁病または軽躁病を経験する患者は、抗うつ薬誘発性躁病ではなく真のBDを有する可能性が高いと結論づけた。

遅発性BDの”有機的仮説”は、後の人生で躁病または軽躁病の最初のエピソードを経験した成人の大部分が、実際には気分障害の”二次的な”形態を有することを示唆している。 このような仮説が真であれば、70代と80代の人々の神経変性状態、脳血管疾患、癌および薬物の使用の頻度が急激に上昇するにつれて、BDの高齢者の数が加 私たちは最近、1980年から1998年の間に西オーストラリア州保健サービスと接触しているBD患者の全人口の発症時年齢を評価しました.4以前にBroadheadとJacoby5によって示唆されていたように、この集団における病気の発症時年齢の二峰性分布の証拠は見つかりませんでした(図)。 もちろん、この発見は、これらの患者がBDではなく器質的精神障害を患っていると正しく診断された可能性があるという事実によって潜在的に説 しかし、研究期間中に有機性精神障害の診断を受けた患者の頻度は非常に低く(0.8%)、研究の知見を適切に説明できなかった。

双極性障害は19年の期間にわたる人口のおよそ0.4%に影響を与える比較的珍しい精神疾患です。4症状は、典型的には20代の人々の間で発生しますが、病気の発症は確かに若い成人期に限定されるものではありません。 病状および薬剤の配列がマニアの危険を高めると考えられる間、存在は十分に後の生命の手始めのBDのケースの比較的大きい割合を説明できません。 躁病のエピソードを初めて提示する患者の間で潜在的に変更可能な要因の存在を調査することは良い臨床実践であるが、二次躁病は潜在的に任意の年齢層に影響を与える可能性があるため、高齢者にそのようなアプローチを制限する理由はない。 したがって、BDのいくつかの症例の潜在的な(およびまれな)”有機的基礎”を使用して、患者を早期および後期発症群に分離することは正当ではないよう そのような部門は人工的であり、臨床的意義および疫学的支持を欠いている。

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