Disturbo bipolare con insorgenza tardiva: una varietà organica di disturbo dell’umore?

Disturbo bipolare ad esordio tardivo: una varietà organica di disturbo dell’umore?

Osvaldo P Almeida

School of Psychiatry and Clinical Neurosciences, University of Western Australia

Correspondence

ABSTRACT

Il disturbo bipolare (BD) è comunemente associato alla tarda adolescenza o alla prima età adulta, sebbene una percentuale sostanziale di pazienti sviluppi la condizione in età avanzata. I risultati delle prime indagini cliniche hanno suggerito che i casi di BD con insorgenza in età avanzata erano più spesso associati a “cause organiche” e potrebbero potenzialmente giustificare la distinzione tra BD precoce e tardiva. Questo documento esamina le prove attualmente disponibili a sostegno dell’ipotesi organica per la BD a insorgenza tardiva. Conclude che la divisione di BD secondo l’età all’inizio è artificiale e manca di significato clinico e supporto epidemiologico.

Parole chiave: Disturbo bipolare / eziologia; Disturbi dell’umore / complicanze; Invecchiato

Introduzione

Il disturbo bipolare (BD) è una condizione comunemente associata alla tarda adolescenza e alla prima età adulta. L’insorgenza dei sintomi è di solito posto tra i 18 ei 22 anni,1-2 anche se una percentuale sostanziale di pazienti sviluppano la condizione più tardi nella vita.3 Almeida e Fenner, 4 ad esempio, hanno rilevato che 492/6182 pazienti con BD hanno avuto insorgenza della malattia a 65 anni o dopo (8% del campione totale), confermando che la mania può insorgere per la prima volta tra gli adulti più anziani. Broadhead e Jacoby5 hanno osservato che la distribuzione dell “età all” esordio tra 35 ospedalizzati anziani con BD che vivono a Londra era bimodale, con un picco precoce e tardiva insorgenza, che ha rafforzato la speculazione che BD con insorgenza tardiva può essere più fortemente associato con ‘fattori organici’ rispetto ai casi ad esordio precoce.6 Il presente documento esamina i dati attualmente disponibili relativi all ‘”ipotesi organica” per la BD con esordio in età avanzata.

Mania e disturbi neuropsichiatrici della vecchiaia

1. Malattia cerebrovascolare e ictus

Tohen et al7 hanno osservato che la malattia neurologica (più frequentemente malattia cerebrovascolare) era due volte più frequente tra i loro 14 soggetti con BD a esordio tardivo rispetto a 36 controlli anziani con storia di BD di lunga data. La loro revisione case-note ha anche mostrato che i pazienti con BD ad esordio tardivo avevano maggiori probabilità di morire durante il periodo di follow-up da 3 a 10 anni rispetto ai controlli (odds ratio – OR=5,2, intervallo di confidenza al 95% _ 95% CI=1,4-18,7). I risultati di un successivo studio di imaging trasversale hanno confermato che gli infarti cerebrali silenziosi sono osservati più frequentemente tra i soggetti con BD a esordio tardivo (13/20) rispetto agli adulti più anziani con disturbi affettivi a esordio precoce (5/20), sebbene non sia stato possibile determinare il ruolo patogenetico delle lesioni vascolari.8

La mania è stata anche associata a ictus, anche se molto meno frequentemente della depressione (circa 1 caso di mania per 100 ricoveri di ictus).9 I primi lavori in questo settore hanno mostrato che la presentazione clinica della mania dopo l’ictus è molto simile a un tipico episodio maniacale,10 e che i sintomi hanno maggiori probabilità di insorgere nei pazienti con lesioni dell’emisfero destro.11 È interessante notare che Starkstein et al12 hanno scoperto che 11/12 pazienti con mania post-ictus avevano solo lesioni corticali giuste, mentre i pazienti che avevano sperimentato sia mania che depressione avevano lesioni limitate alle aree sottocorticali dell’emisfero cerebrale destro.

Nonostante questi interessanti risultati, si deve ammettere che le prove attualmente disponibili a sostegno dell’ipotesi cerebrovascolare della mania ad esordio tardivo sono deboli e interamente basate sui risultati di piccoli studi correlazionali. Da notare, l’incidenza di mania rimane notevolmente bassa in età avanzata, anche se la prevalenza della malattia cerebrovascolare aumenta esponenzialmente con l’aumentare dell’età.13

2. Demenza

La demenza è associata a una serie di disturbi comportamentali che includono sintomi che si sovrappongono alle caratteristiche tipiche della mania: irritabilità, disinibizione, distrattezza, umore scherzoso e, occasionalmente, espansivo. Circa il 15% dei pazienti con AD da moderata a grave valutati presso le cliniche della memoria mostrano sintomi di euforia, sebbene questi siano tipicamente lievi e non angoscianti per gli assistenti.14 Disinibizione (24% per un periodo di un mese), aggressività (54%), irritabilità (47%) e disturbi del comportamento motorio (56%) sono più frequenti e anche più angoscianti per chi si prende cura di loro.14 In campioni rappresentativi della comunità, la prevalenza di mania a un mese è stata riportata come 3,5%.15

La demenza frontotemporale (FTD) è un’altra condizione neurodegenerativa tipicamente associata a sintomi e comportamenti simili alla mania. Gli studi trasversali hanno indicato che la disinibizione e l’euforia sono più frequenti fra i pazienti con FTD (68% e 36% rispettivamente) che AD (23% e 7%), 16 e che l’irritabilità e l’agitazione sono egualmente comuni.16-17 Infatti, sintomi come agitazione psicomotoria e comportamento aggressivo sono stati associati alla patologia frontotemporale non solo nei pazienti con FTD ma anche AD.18 Ad esempio, Tekin et al19 hanno scoperto che l’agitazione era significativamente correlata al numero di grovigli neurofibrillari nella corteccia orbitofrontale sinistra dei pazienti con AD.

La diagnosi di una sindrome da demenza è stata anche associata ad un aumentato rischio di episodi maniacali al follow-up. Nilsson et al20 hanno utilizzato il Registro centrale psichiatrico danese e il Registro ospedaliero nazionale per indagare il rischio di 28.594 soggetti con demenza, 108.152 con osteoartrite e 90.948 con diabete mellito che sviluppano un disturbo affettivo durante un periodo di follow-up fino a 21 anni. Hanno scoperto che gli adulti più anziani con demenza avevano 9,9 (IC 95%=4,2-23,2) volte più probabilità di sviluppare mania entro i 6 mesi iniziali di follow-up e 21,1 (IC 95%=4,2-105,3) e 6,9 (IC 95%=4,6-10,5) volte più probabilità rispetto ai controlli di ricevere la diagnosi di mania dopo 6-12 mesi e 12 o più mesi rispettivamente. Hanno concluso che una volta stabilita la diagnosi di demenza, i pazienti rimangono ad aumentato rischio di sperimentare un episodio affettivo (inclusa depressione e mania) per il resto della loro vita.

Anche la demenza vascolare, la malattia di Huntington, l’idrocefalo a pressione normale e le malattie da prioni sono state associate alla mania.3 Tuttavia, non vi è alcuna prova convincente che i sintomi associati a queste condizioni siano erroneamente attribuiti a un episodio maniacale primario.

3. Altri disturbi neurologici

Lesioni cerebrali, epilessia, tumori cerebrali, encefalite e varie forme di infezione cerebrale sono stati associati a sintomi maniacali.3 Gli effetti delle lesioni cerebrali traumatiche sull’umore sono stati esaminati da Starkstein e Robinson.21 Hanno evidenziato che circa il 10% dei sopravvissuti a trauma cranico chiuso soddisfa i criteri per la diagnosi di mania durante i successivi 12 mesi e hanno sostenuto che i sintomi maniacali hanno maggiori probabilità di insorgere tra i pazienti con lesioni orbitofrontali, basotemporali e diencefaliche. Di interesse, uno studio Case Register recentemente pubblicato dalla Danimarca ha rilevato che i loro 10.242 pazienti con BD erano il 55% (IC 95%=36% -77%) più probabili rispetto ai 102.420 controlli corrispondenti di aver avuto un contatto medico per lesioni alla testa durante i 5 anni precedenti la diagnosi,22 rafforzando l’opinione che la lesione cerebrale possa essere associata all’insorgenza di sintomi maniacali.

I tumori cerebrali possono anche essere associati a una serie di sintomi neuropsichiatrici, inclusa la mania. Filley e DeMasters23 hanno sostenuto, nella loro revisione del soggetto, che le neoplasie del lobo frontale sono più frequentemente associate all’apatia, mentre i sintomi della mania sembrano più probabili nei pazienti con tumori basotemporali. Tuttavia, le informazioni su questo argomento rimangono scarse e limitate a pochi casi-report e piccole serie di casi.

L’epilessia è un’altra condizione neurologica che è stata associata alla mania. Almeida24 ha riferito che 1/29 pazienti ambulatoriali più anziani consecutivi con epilessia hanno soddisfatto i criteri diagnostici per la mania (età media=66,0 anni). Le segnalazioni di casi hanno anche suggerito che le crisi parziali complesse possono dare origine a sintomi maniacali tra gli adulti più anziani25, ma, ancora una volta, non vi sono prove sostanziali a sostegno di tale ipotesi.

Varie infezioni del sistema nervoso centrale sono state associate anche a sintomi di mania. Ad esempio, Forlenza et al26 hanno riferito che 1/38 pazienti di età compresa tra 18 e 60 anni con neurocysticercosis valutati consecutivamente in un servizio ambulatoriale di neurologia hanno soddisfatto i criteri per la diagnosi di mania secondo i criteri diagnostici di ricerca (RDC). La frequenza della mania era molto più alta nel gruppo di pazienti studiati da Tavares Jr27-ha identificato 13 casi di mania nel suo studio retrospettivo su 25 pazienti con neurocysticercosis, anche se il suo campione è stato specificamente selezionato per includere pazienti con disturbi neurocomportamentali. La paresi generale, che ora è una forma estremamente rara di neurosifilide, è tipicamente associata a un umore grandioso o espansivo negli adulti di età compresa tra 30 e 50 anni.28 Altre infezioni del sistema nervoso centrale, come herpes simplex, HIV, toxoplasmosi e meningite criptococcica,sono state riportate anche in associazione con sintomi di mania, 29 ma questi sono piuttosto rari in età avanzata.

Altre condizioni associate alla mania in età avanzata

L’elenco delle condizioni che potrebbero portare allo sviluppo di sintomi maniacali in età avanzata è lungo,3 ma probabilmente inaffidabile. È probabile che il bias di pubblicazione abbia contribuito alla segnalazione di cause secondarie spurie di mania, come la carenza di vitamina B12. La carenza di vitamina B12 è comune tra gli anziani di età pari o superiore a 70 anni (circa il 10% nei campioni rappresentativi della comunità),30 e sembra probabile che la sua associazione con la mania descritta nei casi-report sia nata per caso. Altre condizioni meno comuni, come l’ipertiroidismo e la sindrome di Cushing sono state associate a sintomi maniacali. Kelly31 ha riferito che il 3% di una serie di 209 pazienti con sindrome di Cushing presentava mania o ipomania, mentre Oomen et al32 ha scoperto che circa 1/3 dei pazienti ricoverati in tre ospedali psichiatrici con la diagnosi di mania mostrava segni di laboratorio di ipertiroidismo. Case-report hanno anche suggerito che l’ipertiroidismo può portare a presentazioni cliniche coerenti con la diagnosi di BD tra gli anziani,33 ma non sono ancora disponibili dati sostanziali a sostegno di tale associazione.

Diversi farmaci sono stati segnalati come potenziali cause di mania tra i giovani e gli anziani. L’uso di corticosteroidi, in particolare se usato in dosaggi relativamente alti, è associato allo sviluppo di sintomi ipomaniacali o maniacali in circa 1/4 pazienti.34 Tuttavia, sembra improbabile che la mania associata all’uso di corticosteroidi sia erroneamente attribuita alla BD, poiché esiste una stretta relazione temporale tra l’introduzione del farmaco e lo sviluppo dei sintomi (3-5 giorni). Anche l’uso di agenti stimolanti, come le anfetamine e la cocaina, è ampiamente accettato come potenziali cause di mania, ma le informazioni su questo argomento sono comprensibilmente limitate a casi-report e piccole serie di casi, per lo più di giovani piuttosto che di adulti più anziani. Per la popolazione anziana, una causa potenzialmente importante di mania secondaria è l’uso di antidepressivi. Il consumo di antidepressivi, in particolare SSRI, è aumentato drammaticamente negli ultimi decenne35 e, se inducono sintomi maniacali, ci si aspetterebbe di vedere un aumento significativo del numero di casi diagnosticati con BD. Questo non sembra essere stato il caso. In una recente revisione di questo argomento, Chun e Dunner36 hanno osservato che la percentuale di persone che hanno sviluppato mania in studi randomizzati e in aperto non supera il tasso atteso di diagnosi errata di BD come depressione unipolare. Essi hanno concluso che i pazienti che soffrono di mania o ipomania in associazione con il trattamento antidepressivo sono suscettibili di avere vera BD piuttosto che la mania indotta da antidepressivi.

L ‘”ipotesi organica” della BD tardiva implica che una grande percentuale di adulti che sperimentano il loro primo episodio di mania o ipomania in età avanzata hanno, infatti, una forma “secondaria” di disturbo dell’umore. Se tale ipotesi è vera, ci si aspetterebbe di vedere un aumento del numero di anziani con BD con l’aumentare dell’età, poiché la frequenza delle condizioni neurodegenerative, delle malattie cerebrovascolari, del cancro e dell’uso di farmaci aumenta bruscamente per le persone tra i 70 e gli 80 anni. Recentemente abbiamo valutato l’età all’inizio per l’intera popolazione di pazienti con BD in contatto con i servizi sanitari dell’Australia occidentale tra il 1980 e il 1998.4 Non abbiamo trovato prove per una distribuzione bimodale dell’età all’inizio della malattia in questa popolazione, come era stato precedentemente suggerito da Broadhead e Jacoby5 (Figura). Naturalmente, questa scoperta potrebbe essere potenzialmente spiegata dal fatto che questi pazienti potrebbero essere stati correttamente diagnosticati come affetti da un disturbo mentale organico piuttosto che da BD. Tuttavia, la frequenza dei pazienti che hanno ricevuto la diagnosi di disturbo mentale organico durante il periodo di studio è stata molto bassa (0,8%) e non ha potuto spiegare adeguatamente i risultati dello studio.

Il disturbo bipolare è una malattia mentale relativamente rara che colpisce circa lo 0,4% della popolazione in un periodo di 19 anni.4 I sintomi si presentano tipicamente tra le persone tra i 20 anni, ma l’insorgenza della malattia non è certamente limitata alla giovane età adulta. Mentre una serie di condizioni mediche e farmaci sono pensati per aumentare il rischio di mania, la loro presenza non può spiegare adeguatamente la percentuale relativamente grande di casi di BD con insorgenza in età avanzata. È buona pratica clinica indagare la presenza di fattori potenzialmente modificabili tra i pazienti che presentano per la prima volta un episodio di mania, anche se non vi è alcun motivo per limitare tale approccio agli adulti più anziani, poiché la mania secondaria può potenzialmente interessare qualsiasi gruppo di età. Sembra, quindi, ingiustificabile utilizzare il potenziale (e poco frequente) “base organica” di alcuni casi di BD per separare i pazienti in un gruppo ad esordio precoce e tardivo. Tale divisione è artificiale e manca di significato clinico e supporto epidemiologico.

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