Bipoláris zavar későn: a hangulati rendellenesség szerves változata?

bipoláris zavar késői megjelenéssel: a hangulati rendellenesség szerves változata?

Osvaldo P Almeida

School of Psychiatry and Clinical Neurosciences, University of Western Australia

Correspondence

absztrakt

a bipoláris zavar (BD) gyakran társul a késői serdülőkorhoz vagy a korai felnőttkorhoz, bár a betegek jelentős része a későbbi életben alakul ki. A korai klinikai vizsgálatok eredményei arra utaltak, hogy a későbbi életkorban kialakuló BD esetek gyakrabban társultak ‘szerves okokkal’, és potenciálisan indokolhatják a korai és késői kezdetű BD megkülönböztetését. Ez a cikk áttekinti a jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékokat a késői kezdetű BD szerves hipotézisének alátámasztására. Azt a következtetést vonja le, hogy a BD életkor szerinti felosztása mesterséges, és nincs klinikai jelentősége és epidemiológiai támogatottsága.

kulcsszavak: bipoláris zavar / etiológia; hangulati zavarok / szövődmények; Idősebb

Bevezetés

a bipoláris zavar (BD) olyan állapot, amely gyakran társul a késői serdülőkorhoz és a korai felnőttkorhoz. A tünetek megjelenése általában 18-22 éves kor között,1-2 éves korban jelentkezik, bár a betegek jelentős hányadában később alakul ki az állapot.3 Almeida és Fenner,4, például azt találták, hogy 492/6182 BD-ben szenvedő betegnél 65 éves korban vagy azt követően jelentkezett betegség (a teljes minta 8%-a), megerősítve, hogy a mánia először jelentkezhet az idősebb felnőttek körében. Broadhead és Jacoby5 megfigyelték, hogy az életkor megoszlása a Londonban élő 35 kórházban kezelt idősebb BD-ben szenvedő felnőtt között bimodális volt, korai és késői megjelenési csúcsokkal, ami megerősítette azt a feltételezést, hogy a késői megjelenéssel járó BD erősebben összefüggésbe hozható ‘szerves tényezőkkel’, mint a korai megjelenési esetekben.6 a jelen cikk áttekinti a BD organikus hipotézisével kapcsolatban jelenleg rendelkezésre álló adatokat a későbbi életben.

mánia és az időskor neuropszichiátriai rendellenességei

1. Cerebrovascularis betegség és stroke

Tohen és szerzőtársai 7 megfigyelték, hogy a neurológiai betegség (leggyakrabban cerebrovascularis betegség) kétszer olyan gyakori volt a 14, későn kialakuló BD-vel rendelkező beteg között, mint a 36 idős kontrollnál, akiknek a kórtörténetében régóta szerepel BD. Eset-megjegyzés áttekintésük azt is kimutatta, hogy a későn kialakuló BD-ben szenvedő betegek nagyobb valószínűséggel haltak meg a 3-10 éves követési időszak alatt, mint a kontrollok (esélyhányados-OR=5,2, 95% – os konfidencia intervallum _ 95% CI=1,4-18,7). Egy későbbi keresztmetszeti képalkotó vizsgálat eredményei megerősítették, hogy a csendes agyi infarktusokat gyakrabban figyelik meg a késői kezdetű BD-vel (13/20), mint a korai kezdetű affektív rendellenességekkel rendelkező idősebb felnőttek (5/20), bár az érrendszeri elváltozások patogenetikai szerepe nem volt meghatározható.8

a mánia stroke-okkal is társult, bár sokkal ritkábban, mint a depresszió (körülbelül 1 mánia eset 100 stroke felvételenként).9 Az ezen a területen végzett korai munka azt mutatta,hogy a stroke utáni mánia klinikai megjelenése nagyon hasonlít egy tipikus mániás epizódhoz, 10 és hogy a tünetek nagyobb valószínűséggel fordulnak elő a jobb félteke elváltozásaiban szenvedő betegeknél.11 érdekes módon Starkstein et al12 megállapította, hogy a posztstroke mániában szenvedő 11/12 betegnél csak a jobb agykérgi elváltozások voltak, míg azoknál a betegeknél, akik mind a mániát, mind a depressziót tapasztalták, a sérülések a jobb agyfélteke szubkortikális területeire korlátozódtak.

ezen érdekes megállapítások ellenére el kell ismerni, hogy a későn kialakuló mánia cerebrovascularis hipotézisének alátámasztására jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok gyengék, és teljes mértékben kis korrelációs vizsgálatok eredményein alapulnak. Megjegyzendő, hogy a mánia előfordulása a későbbi életben rendkívül alacsony marad, bár a cerebrovaszkuláris betegség prevalenciája az életkor növekedésével exponenciálisan növekszik.13

2. Demencia

a demencia olyan viselkedési zavarokkal jár, amelyek olyan tüneteket tartalmaznak, amelyek átfedik a mánia tipikus jellemzőit: ingerlékenység, disinhibition, distractability, jocular és esetenként kiterjedt hangulat. A Memory Clinics-ben megvizsgált, közepesen súlyos vagy súlyos AD-ben szenvedő betegek körülbelül 15% – ánál jelentkeznek eufória tünetek, bár ezek jellemzően enyhék és a gondozók számára nem zavaróak.14 a gátlástalanság (24% egy hónapos időszak alatt), az agresszió (54%), az ingerlékenység (47%) és a motoros viselkedés zavara (56%) gyakoribb, és a gondozók számára is aggasztóbb.14 a közösségi reprezentatív mintákban a mánia egy hónapos prevalenciája 3,5% volt.15

a frontotemporális demencia (FTD) egy másik neurodegeneratív állapot, amely jellemzően mániaszerű tünetekkel és viselkedéssel jár. A keresztmetszeti vizsgálatok azt mutatták,hogy a diszinhibíció és az eufória gyakoribb az FTD-ben szenvedő betegeknél (sorrendben 68% és 36%), mint az AD (23% és 7%), 16 és az ingerlékenység és izgatottság is gyakori.16-17 valójában az olyan tünetek, mint a pszichomotoros agitáció és az agresszív viselkedés, nem csak az FTD-ben, hanem az AD-ben szenvedő betegeknél is összefüggésbe hozhatók a frontotemporális patológiával.18 például Tekin et al19 megállapította, hogy az agitáció szignifikánsan korrelált az AD-ben szenvedő betegek bal orbitofrontális kéregében lévő neurofibrilláris gubancok számával.

a demencia szindróma diagnózisa szintén összefüggésbe hozható a mániás epizódok fokozott kockázatával a nyomon követés során. Nilsson és szerzőtársai20 a dán pszichiátriai központi nyilvántartást és a Nemzeti kórházi nyilvántartást használták fel 28 594 demenciában szenvedő, 108 152 osteoarthritisben szenvedő és 90 948 olyan diabetes mellitusban szenvedő beteg veszélyességének vizsgálatára, akik affektív rendellenességet alakítottak ki egy legfeljebb 21 éves követési időszak alatt. Azt találták, hogy a demenciában szenvedő idősebb felnőttek 9,9-szer (95% CI=4,2-23,2) nagyobb valószínűséggel alakultak ki mánia a követés első 6 hónapjában, és 21,1-szer (95% CI=4,2-105,3) és 6,9-szer (95% CI=4,6-10,5) nagyobb valószínűséggel, mint a kontrollok, hogy megkapják a mánia diagnózisát 6-12 hónap, illetve 12 vagy több hónap után. Arra a következtetésre jutottak, hogy a demencia diagnózisának megállapítása után a betegek életük hátralévő részében fokozott kockázatot jelentenek egy affektív epizód (beleértve a depressziót és a mániát).

az érrendszeri demencia, a Huntington-kór, a normál nyomású hidrocefalusz és a prionbetegségek szintén társultak a mániához.3 nincs azonban meggyőző bizonyíték arra, hogy az ezekkel a feltételekkel járó tüneteket tévesen egy elsődleges mániás epizódnak tulajdonítanák.

3. Egyéb neurológiai rendellenességek

agysérülés, epilepszia, agydaganatok, agyvelőgyulladás és az agyi fertőzés különböző formái mániás tünetekkel járnak.3 a traumás agyi elváltozások hangulatra gyakorolt hatását Starkstein és Robinson vizsgálta.21 kiemelték, hogy a zárt fejsérülést túlélők körülbelül 10% – a megfelel a mánia diagnózisának kritériumainak a következő 12 hónapban, és azzal érveltek, hogy a mániás tünetek nagyobb valószínűséggel fordulnak elő az orbitofrontalis, basotemporalis és diencephalicus elváltozásokban szenvedő betegek körében. Érdekes, hogy egy nemrégiben közzétett dániai esettanulmány megállapította,hogy 10 242 BD-ben szenvedő betegük 55% – kal (95% CI=36% -77%) nagyobb valószínűséggel volt, mint a 102 420 illesztett kontrollnál, akiknek orvosi kapcsolata volt fejsérülés miatt a diagnózist megelőző 5 évben, 22 megerősítve azt a nézetet, hogy az agysérülés társulhat a mániás tünetek megjelenésével.

az agydaganatok számos neuropszichiátriai tünettel is társulhatnak, beleértve a mániát is. Filley és DeMasters23 a téma áttekintésében azzal érveltek, hogy a frontális lebeny neoplazmái gyakrabban társulnak apátiával, míg a mánia tünetei nagyobb valószínűséggel fordulnak elő a basotemporalis daganatokban szenvedő betegek körében. A témával kapcsolatos információk azonban továbbra is ritkák, és csak néhány esettanulmányra és kis esettanulmányra korlátozódnak.

az epilepszia egy másik neurológiai állapot, amelyet mániával társítottak. Az Almeida24 arról számolt be, hogy 1/29 egymást követő idősebb epilepsziás járóbeteg teljesítette a mánia diagnosztikai kritériumait (átlagéletkor=66,0 év). Esettanulmányok arra is utaltak, hogy a komplex parciális rohamok mániás tüneteket okozhatnak az idősebb felnőttek körében25, de ismét nincs lényeges bizonyíték egy ilyen hipotézis alátámasztására.

a központi idegrendszer különböző fertőzéseit a mánia tüneteivel is társították. Például Forlenza et al26 arról számolt be, hogy 1/38 18-60 éves, neurocysticercosisban szenvedő beteg, akiket a neurológia járóbeteg-szolgálatán egymás után értékeltek, teljesítette a mánia diagnózisának kritériumait a kutatási diagnosztikai kritériumok (RDC) szerint. A mánia gyakorisága sokkal magasabb volt a Tavares Jr27 által vizsgált betegcsoportban-13 mániás esetet azonosított 25 neurocysticercosisban szenvedő beteg retrospektív vizsgálatában, bár mintáját kifejezetten a neurobehavioralis rendellenességekben szenvedő betegek bevonására választották ki. Az Általános parézis, amely ma a neuroszifilisz rendkívül ritka formája, jellemzően grandiózus vagy kiterjedt hangulattal jár a 30-50 éves felnőtteknél.28 a központi idegrendszer egyéb fertőzéseit, mint például a herpes simplex, a HIV, a toxoplazmózis és a criptococcus meningitis, szintén jelentették a mánia tüneteivel összefüggésben,29 de ezek a későbbi életben meglehetősen ritkák.

a mániával kapcsolatos egyéb állapotok a későbbi életben

a mániás tünetek kialakulásához vezető állapotok listája a későbbi életben hosszú,3 de valószínűleg megbízhatatlan. A publikációs torzítás valószínűleg hozzájárult a mánia hamis másodlagos okainak, például a B12-vitamin hiányának jelentéséhez. A B12 – vitaminhiány gyakori az idősebb, 70 éves vagy annál idősebb felnőttek körében (körülbelül 10% a közösségi reprezentatív mintákban),30 és valószínűnek tűnik, hogy az esettanulmányokban leírt mániával való összefüggés véletlenül merült fel. Más kevésbé gyakori állapotok, mint például a hyperthyreosis és a Cushing-szindróma is társult mániás tünetekkel. Kelly31 arról számolt be, hogy a Cushing-szindrómában szenvedő 209 beteg sorozatának 3% – a mániával vagy hipomániával jelentkezett, míg Oomen et al32 megállapította, hogy a mánia diagnózisával három pszichiátriai kórházba felvett betegek körülbelül 1/3-a mutatta a hyperthyreosis laboratóriumi jeleit. Esettanulmányok arra is utaltak,hogy a hyperthyreosis klinikai megjelenésekhez vezethet összhangban a BD diagnózisával az idősek körében, 33 de az ilyen összefüggést alátámasztó jelentős adatok még mindig nem állnak rendelkezésre.

számos gyógyszert jelentettek a mánia lehetséges okaként fiatal és idősebb felnőttek körében. A kortikoszteroidok alkalmazása, különösen akkor, ha viszonylag nagy adagokban alkalmazzák, körülbelül 1/4 betegnél hipomániás vagy mániás tünetek kialakulásával jár.34 mindazonáltal valószínűtlennek tűnik, hogy a kortikoszteroid-használattal összefüggő mániát tévesen a BD-nek tulajdonítják, mivel szoros időbeli kapcsolat van a gyógyszer bevezetése és a tünetek kialakulása között (3-5 nap). A stimuláns szerek, például az amfetaminok és a kokain használata szintén széles körben elfogadott a mánia lehetséges okaként, de a témával kapcsolatos információk érthető módon az esettanulmányokra és a kis esetsorozatokra korlátozódnak, többnyire fiatal, nem pedig idősebb felnőttekről. Az idős lakosság számára a másodlagos mánia potenciálisan fontos oka az antidepresszánsok alkalmazása. Az antidepresszánsok, különösen az SSRI-k fogyasztása drámaian megnőtt az elmúlt évtizedben35, és ha mániás tüneteket váltanak ki, akkor a BD-vel diagnosztizált esetek számának jelentős növekedésére lehet számítani. Úgy tűnik, hogy ez nem így volt. Chun és Dunner36 a téma közelmúltbeli áttekintésében megfigyelték, hogy a randomizált és nyílt elrendezésű vizsgálatokban a mánia kialakulásának aránya nem haladja meg a BD unipoláris depresszióként történő téves diagnózisának várható arányát. Arra a következtetésre jutottak, hogy azok a betegek, akik mániát vagy hipomániát tapasztalnak az antidepresszáns kezeléssel összefüggésben, valószínűleg valódi BD-vel rendelkeznek, nem pedig antidepresszáns által kiváltott mániával.

a későn kialakuló BD’ organikus hipotézise ‘azt sugallja, hogy azoknak a felnőtteknek a nagy része, akik a mánia vagy hipománia első epizódját a későbbi életben tapasztalják, valójában a hangulati rendellenesség másodlagos formája. Ha egy ilyen hipotézis igaz, akkor a BD-ben szenvedő idősebb felnőttek számának növekedése várható az életkor növekedésével, mivel a neurodegeneratív állapotok, a cerebrovascularis betegségek, a rák és a gyógyszerek használatának gyakorisága meredeken emelkedik a 70-es és 80-as években. Nemrégiben értékeltük a BD-ben szenvedő betegek teljes populációjának életkorát a nyugat-ausztrál egészségügyi szolgálatokkal 1980 és 1998 között.4 Nem találtunk bizonyítékot az életkor bimodális eloszlására a betegség kezdetén ebben a populációban, amint azt korábban javasolta Broadhead és Jacoby5 (ábra). Természetesen ez a megállapítás potenciálisan azzal magyarázható, hogy ezek a betegek valószínűleg helyesen diagnosztizálták, hogy szerves mentális rendellenességben szenvednek, nem pedig BD-ben. Azonban azon betegek gyakorisága, akik a vizsgálati időszak alatt szervi mentális zavar diagnózisát kapták, nagyon alacsony volt (0,8%), és nem tudták megfelelően megmagyarázni a vizsgálat eredményeit.

a bipoláris rendellenesség egy viszonylag ritka mentális betegség, amely a lakosság körülbelül 0,4%-át érinti 19 év alatt.4 a tünetek általában a 20 év körüli emberek körében jelentkeznek, de a betegség kialakulása természetesen nem korlátozódik a fiatal felnőttkorra. Bár úgy gondolják, hogy számos betegség és gyógyszer növeli a mánia kockázatát, jelenlétük nem tudja megfelelően megmagyarázni a BD esetek viszonylag nagy arányát a későbbi életben. Jó klinikai gyakorlat a potenciálisan módosítható tényezők jelenlétének vizsgálata azoknál a betegeknél, akik először jelentkeznek a mánia epizódjával, bár nincs ok az ilyen megközelítés korlátozására az idősebb felnőttekre, mivel a másodlagos mánia potenciálisan bármely korcsoportot érinthet. Ezért indokolatlannak tűnik a BD egyes eseteinek potenciális (és ritka) szerves alapját arra használni, hogy a betegeket korai és késői kezdetű csoportba sorolják. Az ilyen felosztás mesterséges, és nincs klinikai jelentősége és epidemiológiai támogatása.

1. Burke KC, Burke JD, Regier DA, Rae DS. Életkor a kiválasztott mentális rendellenességek kialakulásakor öt közösségi populációban. Főgen Pszichiátria. 1990;47(6):511-8.

2. Kessler RC, Rubinow DR, Holmes C, Abelson JM, Zhao S. a DSM-III-r bipoláris I rendellenesség epidemiológiája egy általános populációs felmérésben. Psychol Med. 1997;27(5):1079-89.

3. Van Gerpen MW, Johnson JE, Winstead DK. Mánia a geriátriai populációban: az irodalom áttekintése. Am J Geriatr Pszichiátria. 1999;7(3):188-202. Hozzászólás: Am J Geriatr pszichiátria. 2001;9(2):180.

4. Almeida OP, Fenner S. bipoláris zavar: hasonlóságok és különbségek a 65 éves kor előtt és után fellépő betegek között. Int Pszichogeriatr. 2002;14(3):311-22.

5. Broadhead J, Jacoby R. mánia idős korban: első prospektív tanulmány. Int J Geriatr Pszichiátria. 1990;5(3):215-22.

6. Shulman K, F Posta. Bipoláris affektív zavar idős korban. Br J Pszichiátria. 1980;136:26-32.

7. Tohen M, Shulman KI, Satlin A. első epizód mánia a késői életben. Am J Pszichiátria. 1994;151(1):130-2.

8. Fujikawa T, Yamawaki S, Touhouda Y. Csendes agyi infarktus későn kialakuló mániában szenvedő betegeknél. Stroke. 1995;26(6):946-9.

9. Robinson RG, Boston JD, Starkstein SE, Ár TR. A mánia összehasonlítása az agyi sérülés utáni depresszióval: okozati tényezők. Am J Pszichiátria. 1988;145(2):172-8.

10. Starkstein SE, Pearlson GD, Boston J, Robinson, RG. Mania agyi sérülés után: az okozati tényezők ellenőrzött vizsgálata. Arch Neurol. 1987;44(10):1069-73.

11. Cummings JL, Mendez MF. Másodlagos mánia fokális cerebrovascularis elváltozásokkal. Am J Pszichiátria. 1984;141(9):1084-7.

12. Starkstein SE, Fedoroff JP, Berthier MD, Robinson RG. Mániás depresszió és tiszta mániás állapotok agyi elváltozások után. Biol Pszichiátria. 1991;29(2):149-58.

13. De Leeuw FE, de Groot JC, Oudkerk M, Witteman JC, Hofman A, Van Gijn J, et al. A vérnyomás és az agyi fehérállomány elváltozásainak nyomon követése. Ann Neurol. 1999;46(6):827-33.

14. Hart DJ, Craig D, Compton SA, Critchlow S, Kerrigan BM, McIlroy SP, és mtsai. Retrospektív tanulmány a közép-és késői fázisú Alzheimer-kór viselkedési és pszichológiai tüneteiről. Int J Geriatr Pszichiátria. 2003;18(11):1037-42.

15. Burns a, Jacoby R, Levy R. pszichiátriai jelenségek az Alzheimer-kórban. I. a gondolat tartalmának rendellenességei. Br J Pszichiátria. 1990;157:72-6, 92-4.

16. Levy ML, Miller BL, Cummings JL, Fairbanks LA, Graig A. Alzheimer-kór és frontotemporális demenciák: viselkedési különbségek. Arch Neurol. 1996;53(7):687-90. Hozzászólás: Arch Neurol. 1997;54(4):350.

17. Bathgate D, Snowden JS, Varma a, Blackshaw a, Neary D. viselkedés frontotemporális demenciában, Alzheimer-kórban és vaszkuláris demenciában. Acta Neurol Scand. 2001;103(6):367-78.

18. Senanarong V, Cummings JL, Fairbanks L, Mega M, Masterman DM, O ‘ Connor SM és mtsai. Az Alzheimer-kórban fellépő agitáció a frontális lebeny diszfunkciójának megnyilvánulása. Dement Geriatr Cogn Disord. 2004;17(1-2):14-20.

19. Tekin S, Mega MS, Masterman DM, Chow T, Garakian J, Vinters HV, et al. Az orbitofrontális és az elülső cinguláris kéreg neurofibrilláris kusza terhelése az Alzheimer-kórban fellépő agitációval jár. Ann Neurol. 2001;49(3):355-61.

20. Nilsson FM, Kessing LV, Sorensen TM, Andersen PK, Bolwig TG. Tartós fokozott kockázata a fejlődő depresszió és mánia demencia. J Neurol Idegsebészeti Pszichiátria. 2002;73(1):40-4.

21. Starkstein SE, Robinson RG. Az agyi elváltozások utáni gátlás mechanizmusa. J Nerv Ment Dis. 1997;185(2):108-14.

22. M. M., M. M., M. M., Ewald H. Fejsérülés, mint a bipoláris affektív rendellenesség kockázati tényezője. J Befolyásolja A Rendellenességet. 2003;76(1-3):79-83.

23. Filley CM, Kleinschmidt-DeMasters BK. Az agyi daganatok neurobehaviorális bemutatása. West J Med. 1995;163:19-25.

24. Almeida OP. pszichiátriai morbiditás idős epilepsziákban. Pszichiátria online Brazília 1997;, (2):. Elérhetőség: http://www.priory.com/psych/epilepsy.htm.

25. Pascualy M, Tsuang D, partok M, Agustin C, Krause E, Spanyolország W, et al. Frontális-komplex részleges status epilepticus félrediagnosztizált bipoláris affektív zavar egy 75 éves férfi. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1997;10(4):158-60.

26. Forlenza OV, Vieira Filho AH, Nobrega JP, dos Ramos Machado L, de Barros NG, De Camargo CHP, et al. A neurocysticercosis pszichiátriai megnyilvánulása: 38 beteg vizsgálata egy Brazil neurológiai klinikán. J Neurol Idegsebészeti Pszichiátria. 1997;62(6):612-6.

27. Tavares Jr AR. A neurociszticercose humana neuropszichiátriai szempontból . S othonpo Paulo (SP): Escola Paulista de Medicina; 1994.

28. Lishman WA. Szerves pszichiátria: az agyi rendellenesség pszichológiai következményei. 3. kiadás. Oxford( Egyesült Királyság): Blackwell Science; 1998.

29. Hinze-Selch D. fertőzés, kezelés és immunválasz bipoláris zavarban szenvedő betegeknél, szemben a súlyos depresszióban, skizofréniában vagy egészséges kontrollokban szenvedő betegekkel. Bipoláris Zavar. 2002;4 (Suppl. 1):81-3.

30. Flicker L, Vasikaran S, Thomas J, hektár J, Norman P, Jamrozik K, et al. Homocisztein és vitamin szintje az idősebb emberek Perth. Med J Aust. 2004;180(10):539-40.

31. Kelly WF. A Cushing-szindróma pszichiátriai vonatkozásai. QJM. 1996;89(7):543-51.

32. Oomen APC, Schipperijn AJ, Drexhage HA. Az affektív zavar és különösen a bipoláris zavar gyors ciklusának előfordulása kóros pajzsmirigyfunkciós tesztekkel rendelkező betegeknél. Clin Endocrinol. (Oxf) 1996;45(2):215-23.

33. Nath J, Sagar R. későn kialakuló bipoláris rendellenesség hyperthyreosis miatt. Acta Psychiatr Scand. 2001;104(1): 72-5; vita o.74-5.

34. Brown ES, Khan DA, Nejtek VA. A kortikoszteroidok pszichiátriai mellékhatásai. Ann Allergia Asztma Immunol. 1999; 83 (6 Pt 1):495-503.

35. Hall WD, Mant A, Mitchell PB, Rendle VA, Hickie IB, McManus P. Kapcsolat az antidepresszánsok felírása és az öngyilkosság között Ausztráliában, 1991-2000: trendelemzés. BMJ. 2003;326(7397):1008-12. Hozzászólás: BMJ. 2003; 327 (7409): 288-9; szerző válasza 289.o.

36. Chun BJ, Dunner DL. Az antidepresszánsok által kiváltott hipománia áttekintése súlyos depresszióban:javaslatok a DSM-V-re. 2004;6(1):32-42.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.