Trastorno bipolar de aparición tardía: ¿una variedad orgánica de trastorno del estado de ánimo?

Trastorno bipolar de inicio tardío: ¿una variedad orgánica de trastorno del estado de ánimo?

Osvaldo P Almeida

School of Psychiatry and Clinical Neurosciences, University of Western Australia

Correspondencia

RESUMEN

El trastorno bipolar (BD) se asocia comúnmente con la adolescencia tardía o la adultez temprana, aunque una proporción sustancial de pacientes desarrolla la condición en la vida posterior. Los resultados de las investigaciones clínicas tempranas sugirieron que los casos de EB con inicio en la vida posterior se asociaron con mayor frecuencia con “causas orgánicas”, y podrían justificar potencialmente la distinción entre EB de inicio temprano y tardío. Este artículo revisa la evidencia disponible actualmente en apoyo de la hipótesis orgánica para la EB de inicio tardío. Se concluye que la división de la EB según la edad de inicio es artificial y carece de significación clínica y apoyo epidemiológico.

Palabras clave: Trastorno bipolar / etiología; Trastornos del estado de ánimo / complicaciones; Edad

Introducción

El trastorno bipolar (EB) es una afección comúnmente asociada con la adolescencia tardía y la adultez temprana. El inicio de los síntomas generalmente se produce entre los 18 y los 22 años1-2, aunque una proporción sustancial de pacientes desarrolla la afección más adelante en la vida.3 Almeida y Fenner, 4 por ejemplo, encontraron que 492/6182 pacientes con EB tuvieron inicio de la enfermedad a los 65 años o después (8% de la muestra total), lo que confirma que la manía puede surgir por primera vez entre los adultos mayores. Broadhead y Jacoby5 observaron que la distribución de la edad de inicio entre 35 adultos mayores hospitalizados con EB que vivían en Londres era bimodal, con un pico de inicio temprano y tardío, lo que reforzó la especulación de que la EB con inicio tardío puede estar más fuertemente asociada con “factores orgánicos” que en los casos de inicio temprano.6 El presente artículo revisa los datos actualmente disponibles relacionados con la “hipótesis orgánica” para la EB con inicio en la vida posterior.

Manía y trastornos neuropsiquiátricos de la vejez

1. Enfermedad cerebrovascular y accidente cerebrovascular

Tohen et al7 observaron que las enfermedades neurológicas (con mayor frecuencia, enfermedad cerebrovascular) eran dos veces más frecuentes entre sus 14 sujetos con EB de inicio tardío que entre los 36 controles ancianos con antecedentes de EB de larga data. Su revisión de notas de casos también mostró que los pacientes con EB de inicio tardío tenían más probabilidades de morir durante el período de seguimiento de 3 a 10 años que los controles (odds ratio-OR=5,2, intervalo de confianza del 95% _ IC del 95%=1,4 – 18,7). Los hallazgos de un estudio de imagen transversal posterior confirmaron que los infartos cerebrales silenciosos se observan con más frecuencia entre los sujetos con EB de inicio tardío (13/20) que en los adultos mayores con trastornos afectivos de inicio temprano (5/20), aunque no se pudo determinar el papel patogénico de las lesiones vasculares.8

La manía también se ha asociado con accidentes cerebrovasculares, aunque con mucha menos frecuencia que la depresión (aproximadamente 1 caso de manía por cada 100 ingresos por accidente cerebrovascular).9 Los primeros trabajos en esta área mostraron que la presentación clínica de la manía después de un accidente cerebrovascular es muy similar a un episodio maníaco tipico10,y que los síntomas son más propensos a surgir en pacientes con lesiones en el hemisferio derecho.11 Curiosamente, Starkstein et al12 encontraron que 11/12 pacientes con manía post-golpe tenían lesiones corticales derechas solamente, mientras que los pacientes que habían experimentado tanto manía como depresión tenían lesiones limitadas a las áreas subcorticales del hemisferio cerebral derecho.

A pesar de estos hallazgos interesantes, hay que admitir que la evidencia disponible actualmente en apoyo de la hipótesis cerebrovascular de manía de inicio tardío es débil y se basa completamente en los hallazgos de pequeños estudios correlacionales. Cabe destacar que la incidencia de la manía sigue siendo notablemente baja en la vida posterior, aunque la prevalencia de las enfermedades cerebrovasculares aumenta exponencialmente con el aumento de la edad.13

2. Demencia

La demencia se asocia con una serie de trastornos del comportamiento que incluyen síntomas que se superponen con las características típicas de la manía: irritabilidad, desinhibición, distracción, humor jocoso y, ocasionalmente, expansivo. Aproximadamente el 15% de los pacientes con EA moderada a grave evaluados en Clínicas de Memoria muestran síntomas de euforia, aunque estos suelen ser leves y no angustiosos para los cuidadores.14 La desinhibición (24% en un período de un mes), la agresión (54%), la irritabilidad (47%) y la alteración del comportamiento motor (56%) son más frecuentes y también más angustiantes para los cuidadores.14 En muestras representativas de la comunidad, la prevalencia de manía a un mes se ha reportado como del 3,5%.15

La demencia frontotemporal (FTD) es otra afección neurodegenerativa que se asocia típicamente con síntomas y comportamientos similares a la manía. Estudios transversales han demostrado que la desinhibición y la euforia son más frecuentes entre los pacientes con FTD (68% y 36%, respectivamente) que la EA (23% y 7%) 16, y que la irritabilidad y la agitación también son comunes.16-17 De hecho, síntomas como agitación psicomotora y comportamiento agresivo se han asociado con patología frontotemporal no solo en pacientes con DTF, sino también con EA.18 Por ejemplo, Tekin et al19 encontraron que la agitación estaba significativamente correlacionada con el número de enredos neurofibrilares en la corteza orbitofrontal izquierda de pacientes con EA.

El diagnóstico de síndrome de demencia también se ha asociado con un mayor riesgo de episodios maníacos en el seguimiento. Nilsson et al20 utilizaron el Registro Central Psiquiátrico Danés y el Registro Nacional de Hospitales para investigar el riesgo de que 28.594 sujetos con demencia, 108.152 con osteoartritis y 90.948 con diabetes mellitus desarrollaran un trastorno afectivo durante un período de seguimiento de hasta 21 años. Encontraron que los adultos mayores con demencia tenían 9,9 (IC 95%=4,2-23,2) veces más probabilidades de desarrollar manía dentro de los primeros 6 meses de seguimiento, y 21,1 (IC 95%=4,2-105,3) y 6,9 (IC 95%=4,6-10,5) veces más probabilidades que los controles de recibir el diagnóstico de manía después de 6-12 meses y 12 o más meses, respectivamente. Concluyeron que una vez que se establece el diagnóstico de demencia, los pacientes siguen teniendo un mayor riesgo de experimentar un episodio afectivo (incluyendo depresión y manía) por el resto de sus vidas.

La demencia vascular, la enfermedad de Huntington, la hidrocefalia de presión normal y las enfermedades priónicas también se han asociado con la manía.3 Sin embargo, no hay evidencia convincente de que los síntomas asociados con estas afecciones se atribuyan erróneamente a un episodio maníaco primario.

3. Otros trastornos neurológicos

Lesión cerebral, epilepsia, tumores cerebrales, encefalitis y diversas formas de infección cerebral se han asociado con síntomas maníacos.3 Los efectos de las lesiones cerebrales traumáticas en el estado de ánimo han sido revisados por Starkstein y Robinson.21 Destacaron que aproximadamente el 10% de los sobrevivientes de lesiones craneales cerradas cumplen con los criterios para el diagnóstico de manía durante los siguientes 12 meses, y argumentaron que los síntomas maníacos son más propensos a surgir entre los pacientes con lesiones orbitofrontales, basotemporales y diencefálicas. De interés, un estudio de Registro de casos publicado recientemente en Dinamarca encontró que sus 10,242 pacientes con BD tenían un 55% (IC del 95%=36% -77%) más probabilidades que los 102,420 controles emparejados de haber tenido contacto médico por lesión en la cabeza durante los 5 años previos al diagnóstico,22 reforzando la opinión de que la lesión cerebral puede estar asociada con la aparición de síntomas maníacos.

Los tumores cerebrales también se pueden asociar a una serie de síntomas neuropsiquiátricos, incluida la manía. Filley y DeMasters23 argumentaron, en su revisión del tema, que las neoplasias del lóbulo frontal se asocian con mayor frecuencia con apatía, mientras que los síntomas de manía parecen más propensos a surgir entre los pacientes con tumores basotemporales. Sin embargo, la información sobre este tema sigue siendo escasa y limitada a unos pocos informes de casos y pequeñas series de casos.

La epilepsia es otra afección neurológica que se ha asociado con la manía. Almeida24 informó que 1/29 pacientes ambulatorios consecutivos de más edad con epilepsia cumplían los criterios diagnósticos de manía (edad media=66,0 años). Los informes de casos también han sugerido que las convulsiones parciales complejas pueden dar lugar a síntomas maníacos entre los adultos de mayor año25, pero, de nuevo, no hay evidencia sustancial que respalde tal hipótesis.

También se han asociado varias infecciones del sistema nervioso central con síntomas de manía. Por ejemplo, Forlenza et al26 informaron que 1/38 pacientes de 18 a 60 años con neurocisticercosis evaluada consecutivamente en un servicio ambulatorio de neurología cumplían con los criterios para el diagnóstico de manía de acuerdo con los Criterios de Diagnóstico de Investigación (RDC). La frecuencia de manía fue mucho mayor en el grupo de pacientes investigados por Tavares Jr27: identificó 13 casos de manía en su estudio retrospectivo de 25 pacientes con neurocisticercosis, aunque su muestra fue seleccionada específicamente para incluir pacientes con trastornos neuroconductuales. La paresia general, que ahora es una forma extremadamente rara de neurosífilis, se asocia típicamente con un estado de ánimo grandioso o expansivo en adultos de 30 a 50 años de edad.28 También se han notificado otras infecciones del sistema nervioso central, como herpes simple, VIH, toxoplasmosis y meningitis criptocócica, en asociación con síntomas de mania29,pero estos son bastante infrecuentes en la vida posterior.

Otras afecciones asociadas con la manía en la vida posterior

La lista de afecciones que podrían conducir al desarrollo de síntomas maníacos en la vida posterior es larga,3 pero probablemente no confiable. Es probable que el sesgo de publicación haya contribuido a la notificación de causas secundarias espurias de manía, como la deficiencia de vitamina B12. La deficiencia de vitamina B12 es común entre los adultos mayores de 70 años o más (aproximadamente el 10% en muestras representativas de la comunidad) 30,y parece probable que su asociación con la manía descrita en los informes de casos haya surgido por casualidad. Otras afecciones menos comunes, como el hipertiroidismo y el síndrome de Cushing, también se han asociado con síntomas maníacos. Kelly31 reportó que el 3% de una serie de 209 pacientes con síndrome de Cushing presentaron manía o hipomanía, mientras que Oomen et al32 encontraron que aproximadamente 1/3 de los pacientes ingresados en tres hospitales psiquiátricos con diagnóstico de manía mostraron signos de laboratorio de hipertiroidismo. Los informes de casos también han sugerido que el hipertiroidismo puede conducir a presentaciones clínicas consistentes con el diagnóstico de EB en los ancianos,33 pero todavía no se dispone de datos sustanciales que respalden dicha asociación.

Se han reportado varios medicamentos como posibles causas de manía entre adultos jóvenes y mayores. El uso de corticosteroides, particularmente cuando se usan en dosis relativamente altas, se asocia con el desarrollo de síntomas hipomaníacos o maníacos en aproximadamente 1/4 pacientes.34 Sin embargo, parece poco probable que la manía asociada con el uso de corticosteroides se atribuya erróneamente a la BD, ya que existe una estrecha relación temporal entre la introducción del medicamento y el desarrollo de síntomas (3-5 días). El uso de estimulantes, como las anfetaminas y la cocaína, también es ampliamente aceptado como causas potenciales de manía, pero la información sobre este tema se limita comprensiblemente a informes de casos y series pequeñas de casos, en su mayoría de adultos jóvenes en lugar de adultos mayores. Para la población de edad avanzada, una causa potencialmente importante de manía secundaria es el uso de antidepresivos. El consumo de antidepresivos, en particular de ISRS, ha aumentado dramáticamente en la última década 35 y, si inducen síntomas maníacos, uno esperaría ver un aumento significativo en el número de casos diagnosticados con BD. Este no parece haber sido el caso. En una revisión reciente de este tema, Chun y Dunner36 observaron que la proporción de personas que desarrollaron manía en ensayos aleatorizados y abiertos no supera la tasa esperada de diagnóstico erróneo de la EB como depresión unipolar. Llegaron a la conclusión de que los pacientes que experimentan manía o hipomanía en asociación con el tratamiento antidepresivo son propensos a tener una verdadera EB en lugar de una manía inducida por antidepresivos.

La “hipótesis orgánica” de la EB de inicio tardío implica que una gran proporción de adultos que experimentan su primer episodio de manía o hipomanía en la vida posterior tienen, de hecho, una forma “secundaria” de trastorno del estado de ánimo. Si tal hipótesis es cierta, uno esperaría ver un aumento en el número de adultos mayores con EB con el aumento de la edad, ya que la frecuencia de afecciones neurodegenerativas, enfermedades cerebrovasculares, cáncer y uso de medicamentos aumenta drásticamente para las personas de entre 70 y 80 años. Recientemente hemos evaluado la edad de inicio para toda la población de pacientes con EB en contacto con los servicios de salud de Australia Occidental entre 1980 y 19984.No encontramos evidencia de una distribución bimodal de la edad de inicio de la enfermedad en esta población, como habían sugerido previamente Broadhead y Jacoby5 (Figura). Por supuesto, este hallazgo podría explicarse potencialmente por el hecho de que estos pacientes podrían haber sido diagnosticados correctamente como que sufren de un trastorno mental orgánico en lugar de BD. Sin embargo, la frecuencia de pacientes que recibieron el diagnóstico de trastorno mental orgánico durante el período de estudio fue muy baja (0,8%) y no pudo explicar adecuadamente los hallazgos del estudio.

El trastorno bipolar es una enfermedad mental relativamente poco común que afecta aproximadamente al 0,4% de la población durante un período de 19 años.4 Los síntomas típicamente surgen entre personas de 20 años, pero el inicio de la enfermedad no se limita a la edad adulta joven. Si bien se cree que una serie de afecciones médicas y medicamentos aumentan el riesgo de manía, su presencia no puede explicar adecuadamente la proporción relativamente grande de casos de EB con inicio en la vida posterior. Es una buena práctica clínica investigar la presencia de factores potencialmente modificables entre los pacientes que presentan por primera vez un episodio de manía, aunque no hay razón para limitar este enfoque a los adultos mayores, ya que la manía secundaria puede afectar potencialmente a cualquier grupo de edad. Por lo tanto, parece injustificable utilizar la “base orgánica” potencial (e infrecuente) de algunos casos de EB para separar a los pacientes en un grupo de aparición temprana y tardía. Esta división es artificial y carece de importancia clínica y apoyo epidemiológico.

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