Malrotación Intestinal Inusual en un adulto | Cirugía Española)

La malrotación intestinal ocurre como resultado de una alteración embriológica durante la rotación del intestino medio alrededor del eje de la arteria mesentérica superior. La incidencia de esta afección en poblaciones adultas se estima en un 0,2%.1 El espectro clínico de la malrotación intestinal, sin embargo, es muy extenso e inespecífico.

Presentamos el caso de malrotación intestinal en un adulto con características anatómicas que no han sido descritas previamente en la literatura.

El paciente es un varón de 43 años que fue remitido a nuestro departamento por dolor abdominal crónico acompañado de episodios recurrentes de náuseas y vómitos posprandiales. No tenía antecedentes médicos familiares o personales de interés, excepto dislipidemia que estaba siendo tratada con simvastatina. El examen físico y la exploración abdominal y rectal fueron normales. Las pruebas de laboratorio de rutina no mostraron alteraciones. También se realizaron estudios para descartar anemia sideroblástica y alteraciones de la función tiroidea, que fueron negativas. CA 19.9 no se elevó, ni se elevaron los anticuerpos IgA u otros anticuerpos autoinmunes. Después de una endoscopia digestiva alta que no mostró lesiones relevantes, decidimos ordenar una serie gastrointestinal (GI) y encontramos dilatación de la segunda y tercera porción del duodeno acompañada de un posible vólvulo en el primer asa yeyunal del duodeno (Fig. 1), y el ciego estaba situado en lo alto y central. Posteriormente, se realizó una tomografía computarizada abdominal para completar el estudio, que reveló un duodeno dilatado situado a la derecha del eje vertebral, una vena mesentérica superior situada delante y a la izquierda de la arteria mesentérica superior y un “signo de remolino” de la vena y el mesenterio alrededor de la arteria (Fig. 2).

Estudio de contraste gastrointestinal: se observa dilatación en la 2a y 3a porción del duodeno; flexión del duodeno distal y primeros bucles yeyunales con una imagen de sacacorchos (
Fig. 1.

Estudio de contraste gastrointestinal: se observa dilatación en la 2a y 3a porción del duodeno; flexión del duodeno distal y primeros bucles yeyunales con una imagen de sacacorchos (“Signo de la Figura 3”).

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tomografía Computarizada: la vena mesentérica superior se observa en la parte delantera y hacia la izquierda de la arteria mesentérica superior; todo esto es un remolino de imagen de la vena y el mesenterio alrededor de la arteria.
Fig. 2.

tomografía Computarizada: la vena mesentérica superior se observa delante y hacia la izquierda de la arteria mesentérica superior; alrededor de esta se observa una imagen giratoria de la vena y el mesenterio alrededor de la arteria.

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El paciente fue programado para una laparotomía exploratoria, que mostró evidencia de vólvulo de todo el colon en el sentido de las agujas del reloj alrededor del eje mesentérico, debido al paso retrovascular del primer asa yeyunal (Fig. 3). El ciego y el apéndice estaban situados en el lado derecho del ángulo teórico de Treitz y sostenidos por una banda (Fig. 4). También se observaron 2 várices de aproximadamente 1,5 cm de diámetro que se extendían a lo largo de todo el borde mesentérico delleumeon terminal (Fig. 4). Se realizó adhesiólisis hasta localizar el ángulo teórico de Treitz, y se dividió la banda que lo sujetaba alleumeon-ciego terminal; se realizó apendicectomía y fijación anatómica del colon derecho al canal paracólico. Finalmente, el primer asa intestinal se colocó delante de los vasos con una sutura de lado a lado.

270° la rotación del colon debido a la retrovascular pasaje de la primera yeyunal bucle; várices en el borde mesentérico del íleon terminal.
Fig. 3.

rotación de 270° del colon debido al paso retrovascular del primer asa yeyunal; várices en el borde mesentérico delleumeon terminal.

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Intestinal banda conectar el ciego hasta el ángulo de Treitz.
Fig. 4.

Banda intestinal que une el ciego al ángulo de Treitz.

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En el postoperatorio, el paciente evolucionó favorablemente y fue dado de alta al sexto día de postoperatorio con tránsito intestinal adecuado y sin dolor abdominal. Actualmente, el paciente está asintomático.

El término malrotación intestinal se define como rotación anómala y fijación del intestino medio primitivo. Las anomalías intestinales se pueden clasificar de acuerdo con el momento en que la rotación intestinal alrededor del eje del mesentérico superior se detiene durante la embriogénesis.2,3

Hay pocos casos en la literatura que correlacionan várices mesentéricas con malrotación intestinal debido al retorno venoso intestinal comprometido.4,5 Esta situación se produjo en nuestro paciente sin repercusiones clínicas hasta la fecha, y no se esperan repercusiones tras la resolución de la causa.

Aproximadamente el 50% de los pacientes con malrotación intestinal presentan síntomas crónicos o son asintomáticos.2 La presentación crónica es más frecuente en adultos, caracterizada por dolor y distensión abdominal, náuseas y vómitos durante varios meses o años. Por el contrario, los síntomas agudos, incluido el dolor de vólvulo abdominal grave, son más típicos de la población pediátrica.

Las series GI son el estándar de oro para el diagnóstico de malrotación intestinal. Los hallazgos típicos son la posición duodenal alterada (ligamento de Treitz a la derecha del abdomen, que tiene la apariencia de un sacacorchos), signos de obstrucción duodenal o la aparición del signo del pico del duodeno si hay un vólvulo. La tomografía computarizada,con una especificidad diagnóstica del 80% y una alta sensibilidad para detectar anomalías en la posición de la arteria y vena mesentérica superior6, proporciona información sobre posibles complicaciones asociadas.7,8

La malrotación sintomática del intestino medio requiere intervención quirúrgica, pero el manejo de los pacientes asintomáticos es más controvertido.3 El tratamiento quirúrgico de la malrotación intestinal fue descrito por William Ladd por primera vez en 1936, 9 y sigue siendo el pilar del tratamiento. El procedimiento Ladd clásico consta de 4 partes: división de las bandas Ladd que cubren el duodeno, agrandamiento de la raíz del mesenterio del intestino delgado mediante la movilización del duodeno, división de adherencias a lo largo del eje de la arteria mesentérica superior para evitar el vólvulo y la torsión del vólvulo del intestino medio, si está presente. Se han reportado variaciones de la técnica quirúrgica de acuerdo con los hallazgos intraoperatorios, como en el caso que describimos.7

En conclusión, la malrotación intestinal en adultos es difícil de diagnosticar, fundamentalmente debido a la limitada incidencia de este trastorno y sus síntomas inespecíficos. Las pruebas de imagen confirman el diagnóstico de malrotación intestinal y sus posibles complicaciones asociadas, pero sus características solo se pueden determinar con laparotomía. Muchos autores recomiendan los procedimientos estándar y modificados de Ladd como las técnicas quirúrgicas de elección.

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