Ungewöhnliche Darmmalrotation bei einem Erwachsenen / Cirugía Española (Englische Ausgabe)

Intestinale Malrotation tritt als Folge einer embryologischen Veränderung während der Rotation des Mitteldarms um die Achse der A. mesenterica superior auf. Die Inzidenz dieser Erkrankung in erwachsenen Populationen wird auf 0,2% geschätzt.1 Das klinische Spektrum der Darmmalrotation ist jedoch sehr umfangreich und unspezifisch.

Wir stellen den Fall einer Darmmalrotation bei einem Erwachsenen mit anatomischen Merkmalen vor, die zuvor in der Literatur nicht beschrieben wurden.

Der Patient ist ein 43-jähriger Mann, der wegen chronischer Bauchschmerzen, begleitet von wiederkehrenden Episoden von Übelkeit und postprandialem Erbrechen, an unsere Abteilung überwiesen wurde. Er hatte keine familiäre oder persönliche Krankengeschichte von Interesse, mit Ausnahme von Dyslipidämie, die mit Simvastatin behandelt wurde. Die körperliche Untersuchung sowie eine abdominale und rektale Untersuchung waren normal. Routinemäßige Labortests zeigten keine Veränderungen. Es wurden auch Studien durchgeführt, um eine sideroblastische Anämie und eine veränderte Schilddrüsenfunktion auszuschließen, die negativ waren. CA 19.9 war nicht erhöht, noch waren IgA-Antikörper oder andere Autoimmunantikörper. Nach einer oberen gastrointestinalen Endoskopie, die keine relevanten Läsionen zeigte, entschieden wir uns für eine gastrointestinale (GI) Serie und fanden eine Dilatation des zweiten und dritten Teils des Zwölffingerdarms, begleitet von einem möglichen Volvulus an der Zwölffingerdarm-ersten Jejunalschleife (Abb. 1), und der Blinddarm war hoch und zentral gelegen. Anschließend wurde zur Vervollständigung der Studie eine abdominale Computertomographie durchgeführt, die einen erweiterten Zwölffingerdarm rechts von der Wirbelachse, eine Vena mesenterica superior vorne und links von der A. mesenterica superior und ein “Whirlpool-Zeichen” der Vene und des Mesenteriums um die Arterie herum ergab (Abb. 2).

 Gastrointestinale Kontraststudie: Dilatation wird am 2. und 3. Teil des Zwölffingerdarms beobachtet; Biegen des distalen Zwölffingerdarms und der ersten Jejunalschleifen mit einem Korkenzieherbild (
Abb. 1.

Gastrointestinale Kontraststudie: Dilatation wird am 2. und 3. Teil des Zwölffingerdarms beobachtet; Biegung des distalen Zwölffingerdarms und der ersten Jejunalschleifen mit einem Korkenzieherbild (“Abbildung 3 Zeichen”).

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 Computertomographie: Die obere Mesenterialvene wird vorne und links von der oberen Mesenterialarterie beobachtet; Um diese herum ist ein wirbelndes Bild der Vene und des Mesenteriums um die Arterie herum.
Abb. 2.

Computertomographie: die obere Mesenterialvene wird vorne und links von der oberen Mesenterialarterie beobachtet; Um diese herum ist ein wirbelndes Bild der Vene und des Mesenteriums um die Arterie herum.

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Der Patient wurde für eine explorative Laparotomie geplant, die aufgrund der retrovaskulären Passage der ersten Jejunalschleife Hinweise auf einen Volvulus des gesamten Dickdarms im Uhrzeigersinn um die Mesenterialachse zeigte (Abb. 3). Der Blinddarm und der Blinddarm befanden sich auf der rechten Seite des theoretischen Winkels von Treitz und wurden von einem Band gehalten (Abb. 4). Wir beobachteten auch 2 Varizen mit einem Durchmesser von etwa 1,5 cm, die entlang der gesamten Mesenterialkante des terminalen Ileums verliefen (Abb. 4). Die Adhäsiolyse wurde durchgeführt, bis der theoretische Winkel von Treitz lokalisiert war, und das Band, das es am terminalen Ileum-Caecum hielt, wurde geteilt; Eine Appendektomie wurde durchgeführt sowie eine anatomische Fixierung des rechten Dickdarms an der parakolischen Rinne. Schließlich wurde die erste Darmschlinge mit einer seitlichen Naht vor den Gefäßen positioniert.

270° rotation des Dickdarms aufgrund der retrovaskulären Passage der ersten Jejunalschleife; Varizen am mesenterialen Rand des terminalen Ileums.
Abb. 3.

270 ° Drehung des Dickdarms aufgrund der retrovaskulären Passage der ersten Jejunalschleife; Varizen am mesenterialen Rand des terminalen Ileums.

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 Darmband, das den Blinddarm am Winkel von Treitz befestigt.
Abb. 4.

Darmband, das den Blinddarm am Winkel von Treitz befestigt.

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In der postoperativen Phase entwickelte sich der Zustand des Patienten günstig und er wurde am sechsten Tag nach der Operation mit ausreichendem Darmtransit und ohne Bauchschmerzen entlassen. Derzeit ist der Patient asymptomatisch.

Der Begriff intestinale Malrotation ist definiert als anomale Rotation und Fixierung des primitiven Mitteldarms. Die Darmanomalien können nach dem Zeitpunkt klassifiziert werden, zu dem die Darmrotation um die Achse des oberen Mesenteriums während der Embryogenese stoppt.2,3

Es gibt nur wenige Fälle in der Literatur, die Mesenterialvarizen mit einer Darmmalrotation aufgrund des beeinträchtigten intestinalen venösen Rückflusses korrelieren.4,5 Diese Situation trat bei unserem Patienten bisher ohne klinische Auswirkungen auf, und nach Behebung der Ursache sind keine Auswirkungen zu erwarten.

Etwa 50% der Patienten mit Darmmalrotation zeigen chronische Symptome oder sind asymptomatisch.2 Die chronische Form tritt häufiger bei Erwachsenen auf und ist durch Schmerzen und Blähungen, Übelkeit und Erbrechen über mehrere Monate oder Jahre gekennzeichnet. Im Gegensatz dazu sind akute Symptome, einschließlich schwerer abdominaler Volvulusschmerzen, typischer für pädiatrische Populationen.

GI-Serien sind der Goldstandard für die Diagnose von Darmmalrotation. Typische Befunde sind veränderte Zwölffingerdarmposition (Ligamentum Treitz rechts vom Bauch, das wie ein Korkenzieher aussieht), Anzeichen einer Zwölffingerdarmobstruktion oder das Auftreten des Zwölffingerdarmschnabelzeichens bei Volvulus. Die Computertomographie mit einer diagnostischen Spezifität von 80% und einer hohen Empfindlichkeit zur Erkennung von Anomalien in der Position der Arteria mesenterica superior und der Vene 6 liefert Informationen über mögliche damit verbundene Komplikationen.7,8

Eine symptomatische Malrotation des Mitteldarms erfordert einen chirurgischen Eingriff, aber die Behandlung asymptomatischer Patienten ist umstrittener.3 Die chirurgische Behandlung der Darmmalrotation wurde 1936 zum ersten Mal von William Ladd beschrieben.9 und es ist immer noch die Säule der Behandlung. Das klassische Ladd-Verfahren besteht aus 4 Teilen: teilung der Ladd-Bänder, die den Zwölffingerdarm bedecken, Vergrößerung der Wurzel des Dünndarm-Mesenteriums durch Mobilisierung des Zwölffingerdarms, Teilung von Adhäsionen entlang der Achse der A. mesenterica superior zur Vermeidung von Volvulus und De-Torsion des Mitteldarm-Volvulus, falls vorhanden. Variationen der Operationstechnik wurden berichtet in Übereinstimmung mit intraoperativen Befunden, wie in dem Fall, den wir beschreiben.7

Zusammenfassend ist eine Darmmalrotation bei Erwachsenen schwer zu diagnostizieren, hauptsächlich aufgrund der begrenzten Inzidenz dieser Störung und ihrer unspezifischen Symptome. Bildgebende Untersuchungen bestätigen die Diagnose einer Darmmalrotation und der damit verbundenen Komplikationen, ihre Eigenschaften können jedoch nur mit Laparotomie bestimmt werden. Viele Autoren empfehlen die Standard- und modifizierten Ladd-Verfahren als Operationstechniken der Wahl.

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