Bipolare Störung mit spätem Beginn: eine organische Variante der affektiven Störung?

Bipolare Störung mit spätem Beginn: eine organische Variante der Stimmungsstörung?

Osvaldo P Almeida

School of Psychiatry and Clinical Neurosciences, University of Western Australia

Korrespondenz

ZUSAMMENFASSUNG

Die bipolare Störung (BD) ist häufig mit der späten Adoleszenz oder dem frühen Erwachsenenalter verbunden, obwohl ein erheblicher Teil der Patienten die Erkrankung im späteren Leben entwickelt. Die Ergebnisse früher klinischer Untersuchungen deuteten darauf hin, dass Fälle von BD mit Beginn im späteren Leben häufiger mit ‘organischen Ursachen’ in Verbindung gebracht wurden und möglicherweise die Unterscheidung zwischen früh und spät einsetzender BD rechtfertigen könnten. Dieses Papier überprüft derzeit verfügbare Beweise zur Unterstützung der organischen Hypothese für spät einsetzende BD. Es kommt zu dem Schluss, dass die Aufteilung der BD nach Alter zu Beginn künstlich ist und es an klinischer Signifikanz und epidemiologischer Unterstützung mangelt.

Schlüsselwörter: Bipolare Störung/ Ätiologie; Affektive Störungen/Komplikationen; Alter

Einleitung

Die bipolare Störung (BD) ist eine Erkrankung, die häufig mit der späten Adoleszenz und dem frühen Erwachsenenalter einhergeht. Der Beginn der Symptome wird in der Regel zwischen dem Alter von 18 und 22 Jahren platziert,1-2 obwohl ein erheblicher Teil der Patienten die Erkrankung später im Leben entwickelt.3 Almeida und Fenner,4 zum Beispiel, fanden heraus, dass 492/6182 Patienten mit BD Krankheitsbeginn im oder nach dem Alter von 65 Jahren hatten (8% der Gesamtstichprobe), was bestätigt, dass Manie zum ersten Mal bei älteren Erwachsenen auftreten kann. Broadhead und Jacoby5 beobachteten, dass die Verteilung des Alters zu Beginn unter 35 hospitalisierten älteren Erwachsenen mit BD, die in London lebten, bimodal war, mit einem frühen und späten Beginn Peak, was die Spekulation verstärkte, dass BD mit spätem Beginn stärker mit ‘organischen Faktoren’ assoziiert sein könnte als in früh einsetzenden Fällen.6 Die vorliegende Arbeit untersucht derzeit verfügbare Daten im Zusammenhang mit der ‘organischen Hypothese’ für BD mit Beginn im späteren Leben.

Manie und die neuropsychiatrischen Störungen des Alters

1. Zerebrovaskuläre Erkrankungen und Schlaganfall

Tohlen et al7 beobachteten, dass neurologische Erkrankungen (am häufigsten zerebrovaskuläre Erkrankungen) bei ihren 14 Probanden mit spät einsetzender BD doppelt so häufig waren als bei 36 älteren Kontrollen mit langjähriger BD-Vorgeschichte. Ihre Case-Note-Überprüfung zeigte auch, dass Patienten mit spät einsetzender BD häufiger während der Nachbeobachtungszeit von 3 bis 10 Jahren gestorben sind als Kontrollen (Odds Ratio – OR = 5,2, 95% Konfidenzintervall _ 95% CI = 1,4-18,7). Die Ergebnisse einer anschließenden bildgebenden Querschnittsstudie bestätigten, dass stille Hirninfarkte bei Patienten mit spät einsetzender BD (13/20) häufiger beobachtet werden als bei älteren Erwachsenen mit früh einsetzenden affektiven Störungen (5/20), obwohl die pathogenetische Rolle von vaskulären Läsionen nicht bestimmt werden konnte.8

Manie wurde auch mit Schlaganfällen in Verbindung gebracht, wenn auch viel seltener als Depression (ungefähr 1 Fall von Manie pro 100 Schlaganfalleinweisungen).9 Frühe Arbeiten in diesem Bereich zeigten, dass das klinische Erscheinungsbild der Manie nach einem Schlaganfall einer typischen manischen Episode sehr ähnlich ist10 und dass Symptome eher bei Patienten mit Läsionen der rechten Hemisphäre auftreten.11 Interessanterweise fanden Starkstein et al12 heraus, dass 11/12 Patienten mit Poststroke-Manie nur rechte kortikale Läsionen aufwiesen, während Patienten, die sowohl Manie als auch Depression erlebt hatten, Läsionen auf die subkortikalen Bereiche der rechten Gehirnhälfte beschränkten.

Trotz dieser interessanten Ergebnisse muss man zugeben, dass die derzeit verfügbaren Beweise zur Unterstützung der zerebrovaskulären Hypothese der spät einsetzenden Manie schwach sind und vollständig auf den Ergebnissen kleiner Korrelationsstudien basieren. Bemerkenswert ist, dass die Inzidenz von Manie im späteren Leben bemerkenswert niedrig bleibt, obwohl die Prävalenz von zerebrovaskulären Erkrankungen mit zunehmendem Alter exponentiell zunimmt.13

2. Demenz

Demenz ist mit einer Reihe von Verhaltensstörungen verbunden, die Symptome umfassen, die sich mit den typischen Merkmalen der Manie überschneiden: reizbarkeit, Enthemmung, Ablenkbarkeit, scherzhafte und gelegentlich expansive Stimmung. Ungefähr 15% der Patienten mit mittelschwerer bis schwerer AD, die in Gedächtniskliniken untersucht wurden, zeigen Euphoriesymptome, obwohl diese in der Regel mild und für die Pflegekräfte nicht belastend sind.14 Enthemmung (24% über einen Zeitraum von einem Monat), Aggression (54%), Reizbarkeit (47%) und motorische Verhaltensstörungen (56%) sind häufiger und belasten auch die Pflegekräfte.14 In repräsentativen Stichproben der Gemeinschaft wurde die einmonatige Prävalenz von Manie mit 3,5% angegeben.15

Frontotemporale Demenz (FTD) ist eine weitere neurodegenerative Erkrankung, die typischerweise mit manischen Symptomen und Verhaltensweisen einhergeht. Querschnittsstudien haben gezeigt, dass Enthemmung und Euphorie bei Patienten mit FTD häufiger auftreten (68% bzw. 36%) als AD (23% bzw. 7%),16 und dass Reizbarkeit und Erregung ebenfalls häufig sind.16-17 Tatsächlich wurden Symptome wie psychomotorische Erregung und aggressives Verhalten nicht nur bei Patienten mit FTD, sondern auch bei AD mit einer frontotemporalen Pathologie in Verbindung gebracht.18 Zum Beispiel fanden Tekin et al19, dass die Agitation signifikant mit der Anzahl der neurofibrillären Verwicklungen im linken orbitofrontalen Kortex von Patienten mit AD korrelierte.

Die Diagnose eines Demenzsyndroms wurde auch mit einem erhöhten Risiko für manische Episoden bei der Nachsorge in Verbindung gebracht. Nilsson et al20 verwendeten das dänische psychiatrische Zentralregister und das Nationale Krankenhausregister, um das Risiko von 28.594 Probanden mit Demenz, 108.152 mit Osteoarthritis und 90.948 mit Diabetes mellitus zu untersuchen, die während einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 21 Jahren eine affektive Störung entwickelten. Sie fanden heraus, dass ältere Erwachsene mit Demenz 9,9 (95% CI = 4,2-23,2) mal häufiger Manie innerhalb der ersten 6 Monate der Follow-up zu entwickeln, und 21,1 (95% CI = 4,2-105,3) und 6,9 (95% CI = 4,6-10,5) mal häufiger als Kontrollen, um die Diagnose der Manie nach 6-12 Monaten bzw. 12 oder mehr Monaten zu erhalten. Sie kamen zu dem Schluss, dass die Patienten nach der Diagnose einer Demenz für den Rest ihres Lebens ein erhöhtes Risiko haben, eine affektive Episode (einschließlich Depression und Manie) zu erleben.

Vaskuläre Demenz, Huntington-Krankheit, Normaldruckhydrozephalus und Prionenkrankheiten wurden ebenfalls mit Manie in Verbindung gebracht.3 Es gibt jedoch keine zwingenden Beweise dafür, dass die mit diesen Zuständen verbundenen Symptome fälschlicherweise einer primären manischen Episode zugeschrieben würden.

3. Andere neurologische Erkrankungen

Hirnverletzungen, Epilepsie, Hirntumore, Enzephalitis und verschiedene Formen von Hirninfektionen wurden mit manischen Symptomen in Verbindung gebracht.3 Die Auswirkungen traumatischer Hirnläsionen auf die Stimmung wurden von Starkstein und Robinson untersucht.21 Sie hoben hervor, dass etwa 10% der Überlebenden von geschlossenen Kopfverletzungen die Kriterien für die Diagnose einer Manie in den folgenden 12 Monaten erfüllen, und argumentierten, dass manische Symptome eher bei Patienten mit orbitofrontalen, basotemporalen und diencephalic Läsionen auftreten. Interessant ist, dass eine kürzlich veröffentlichte Fallregisterstudie aus Dänemark ergab, dass ihre 10.242 Patienten mit BD 55% (95% CI = 36% -77%) wahrscheinlicher als die 102.420 übereinstimmenden Kontrollen hatten einen medizinischen Kontakt für Kopfverletzungen während der 5 Jahre vor der Diagnose,22 Stärkung der Ansicht, dass Hirnverletzungen mit dem Auftreten manischer Symptome in Verbindung gebracht werden können.

Hirntumoren können auch mit einer Reihe von neuropsychiatrischen Symptomen in Verbindung gebracht werden, einschließlich Manie. Filley und DeMasters23 argumentierten in ihrer Überprüfung des Themas, dass Frontallappen-Neoplasmen häufiger mit Apathie assoziiert sind, während Symptome von Manie eher bei Patienten mit basotemporalen Tumoren auftreten. Die Informationen zu diesem Thema sind jedoch nach wie vor spärlich und beschränken sich auf wenige Fallberichte und kleine Fallserien.

Epilepsie ist eine weitere neurologische Erkrankung, die mit Manie in Verbindung gebracht wurde. Almeida24 berichtete, dass 1/29 aufeinanderfolgende ältere ambulante Patienten mit Epilepsie die diagnostischen Kriterien für Manie erfüllten (Durchschnittsalter = 66,0 Jahre). Fallberichte deuten auch darauf hin, dass komplexe partielle Anfälle bei älteren Erwachsenen zu manischen Symptomen führen können25, aber auch hier gibt es keine wesentlichen Beweise für eine solche Hypothese.

Verschiedene Infektionen des zentralen Nervensystems wurden auch mit Symptomen der Manie in Verbindung gebracht. Zum Beispiel berichteten Forlenza et al26, dass 1/38 Patienten im Alter von 18-60 Jahren mit Neurozystizerkose, die nacheinander in einem ambulanten Dienst der Neurologie untersucht wurden, Kriterien für die Diagnose von Manie gemäß den Research Diagnostic Criteria (RDC) erfüllten. Die Häufigkeit der Manie war in der von Tavares Jr27 untersuchten Patientengruppe viel höher – er identifizierte 13 Fälle von Manie in seiner retrospektiven Studie an 25 Patienten mit Neurozystizerkose, obwohl seine Stichprobe speziell für Patienten mit Neuroverhaltensstörungen ausgewählt wurde. Allgemeine Parese, die heute eine extrem seltene Form der Neurosyphilis ist, ist typischerweise mit grandioser oder expansiver Stimmung bei Erwachsenen im Alter von 30-50 Jahren verbunden.28 Andere Infektionen des Zentralnervensystems, wie Herpes simplex, HIV, Toxoplasmose und Criptokokken-Meningitis, wurden ebenfalls in Verbindung mit Symptomen der Manie berichtet,29 aber diese sind im späteren Leben eher ungewöhnlich.

Andere mit Manie im späteren Leben verbundene Zustände

Die Liste der Zustände, die im späteren Leben zur Entwicklung manischer Symptome führen können, ist lang3, aber wahrscheinlich unzuverlässig. Publikationsverzerrungen haben wahrscheinlich zur Meldung falscher sekundärer Manieursachen wie Vitamin B12-Mangel beigetragen. Vitamin-B12-Mangel tritt häufig bei älteren Erwachsenen ab 70 Jahren auf (etwa 10% in repräsentativen Stichproben der Gemeinschaft),30 und es scheint wahrscheinlich, dass sein Zusammenhang mit der in Fallberichten beschriebenen Manie zufällig entstanden ist. Andere weniger häufige Erkrankungen wie Hyperthyreose und Cushing-Syndrom wurden ebenfalls mit manischen Symptomen in Verbindung gebracht. Kelly31 berichtete, dass 3% einer Serie von 209 Patienten mit Cushing-Syndrom mit Manie oder Hypomanie auftraten, während Oomen et al32 feststellten, dass etwa 1/3 der Patienten, die mit der Diagnose Manie in drei psychiatrische Krankenhäuser eingeliefert wurden, Laboranzeichen einer Hyperthyreose zeigten. Fallberichte deuten auch darauf hin, dass eine Hyperthyreose bei älteren Menschen zu klinischen Darstellungen führen kann, die mit der Diagnose einer BD übereinstimmen,33 aber wesentliche Daten zur Unterstützung eines solchen Zusammenhangs sind noch nicht verfügbar.

Mehrere Medikamente wurden als mögliche Ursachen für Manie bei jungen und älteren Erwachsenen berichtet. Die Anwendung von Kortikosteroiden, insbesondere in relativ hohen Dosierungen, ist bei etwa 1/4 Patienten mit der Entwicklung hypomanischer oder manischer Symptome verbunden.34 Es scheint jedoch unwahrscheinlich, dass die mit der Anwendung von Kortikosteroiden verbundene Manie fälschlicherweise BD zugeschrieben wird, da zwischen der Einführung des Medikaments und der Entwicklung der Symptome (3-5 Tage) ein enger zeitlicher Zusammenhang besteht. Die Verwendung von Stimulanzien wie Amphetaminen und Kokain wird ebenfalls weithin als mögliche Ursache für Manie akzeptiert, aber Informationen zu diesem Thema beschränken sich verständlicherweise auf Fallberichte und kleine Fallserien, meist von jungen und nicht von älteren Erwachsenen. Für die ältere Bevölkerung ist die Verwendung von Antidepressiva eine potenziell wichtige Ursache für sekundäre Manie. Der Konsum von Antidepressiva, insbesondere SSRIs, hat in den letzten Jahrzehnten dramatisch zugenommen.35 und wenn sie manische Symptome hervorrufen, würde man einen signifikanten Anstieg der Anzahl der mit BD diagnostizierten Fälle erwarten. Dies scheint nicht der Fall gewesen zu sein. In einer kürzlich durchgeführten Überprüfung dieses Themas beobachteten Chun und Dunner36, dass der Anteil der Menschen, die in randomisierten und offenen Studien Manie entwickelten, die erwartete Rate der Fehldiagnose von BD als unipolare Depression nicht überschreitet. Sie kamen zu dem Schluss, dass Patienten, die Manie oder Hypomanie in Verbindung mit einer antidepressiven Behandlung erfahren, wahrscheinlich eher eine echte BD als eine antidepressiv induzierte Manie haben.

Die ‘organische Hypothese’ der spät einsetzenden BD impliziert, dass ein großer Teil der Erwachsenen, die ihre erste Episode von Manie oder Hypomanie im späteren Leben erleben, tatsächlich eine ‘sekundäre’ Form der affektiven Störung hat. Wenn eine solche Hypothese zutrifft, würde man erwarten, dass die Zahl der älteren Erwachsenen mit BD mit zunehmendem Alter zunimmt, da die Häufigkeit von neurodegenerativen Erkrankungen, zerebrovaskulären Erkrankungen, Krebs und Medikamenteneinnahme bei Menschen in den 70er und 80er Jahren stark ansteigt. Wir haben kürzlich das Erkrankungsalter für die gesamte Population von Patienten mit BD in Kontakt mit den westaustralischen Gesundheitsdiensten zwischen 1980 und 1998 ausgewertet.4 Wir fanden keine Hinweise auf eine bimodale Verteilung des Erkrankungsalters in dieser Population, wie zuvor von Broadhead und Jacoby vorgeschlagen Wurde5 (Abbildung). Natürlich könnte dieser Befund möglicherweise durch die Tatsache erklärt werden, dass diese Patienten möglicherweise korrekt als an einer organischen psychischen Störung leidend und nicht als BD diagnostiziert wurden. Die Häufigkeit der Patienten, die während des Studienzeitraums die Diagnose einer organischen psychischen Störung erhielten, war jedoch sehr gering (0,8%) und konnte die Ergebnisse der Studie nicht ausreichend erklären.

Bipolare Störung ist eine relativ seltene psychische Erkrankung, die etwa 0,4% der Bevölkerung über einen Zeitraum von 19 Jahren betrifft.4 Symptome treten typischerweise bei Menschen in den 20ern auf, aber der Ausbruch der Krankheit ist sicherlich nicht auf das junge Erwachsenenalter beschränkt. Während eine Reihe von medizinischen Bedingungen und Drogen gedacht werden, um das Risiko von Manie zu erhöhen, kann ihre Anwesenheit nicht ausreichend den relativ großen Anteil der Fälle von BD mit Beginn im späteren Leben erklären. Es ist eine gute klinische Praxis, das Vorhandensein potenziell modifizierbarer Faktoren bei Patienten zu untersuchen, die sich zum ersten Mal mit einer Manie-Episode präsentieren, obwohl es keinen Grund gibt, einen solchen Ansatz auf ältere Erwachsene zu beschränken, da sekundäre Manie möglicherweise jede Altersgruppe betreffen kann. Es scheint daher nicht zu rechtfertigen, die potenzielle (und seltene) ‘organische Basis’ einiger BD-Fälle zu nutzen, um Patienten in eine Gruppe mit frühem und spätem Ausbruch zu unterteilen. Eine solche Aufteilung ist künstlich und hat keine klinische Bedeutung und epidemiologische Unterstützung.

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