Bipolar lidelse med sen begyndelse: en organisk række humørforstyrrelser?

Bipolar lidelse med sen begyndelse: en organisk række humørforstyrrelser?

Osvaldo P Almeida

School of Psychiatry and Clinical Neurosciences, University of vestlige Australien

korrespondance

abstrakt

Bipolar lidelse (BD) er ofte forbundet med sen ungdomsår eller tidlig voksenalder, selvom en betydelig del af patienterne udvikler tilstanden senere i livet. Resultaterne af tidlige kliniske undersøgelser antydede, at tilfælde af BD med debut senere i livet oftere var forbundet med ‘organiske årsager’ og potentielt kunne retfærdiggøre sondringen mellem tidlig og sen debut BD. Dette papir gennemgår i øjeblikket tilgængelige beviser til støtte for den organiske hypotese for sen BD. Den konkluderer, at opdelingen af BD efter alder ved begyndelsen er kunstig og mangler klinisk betydning og epidemiologisk støtte.

nøgleord: Bipolar lidelse / etiologi; humørsygdomme / komplikationer; Alderen

introduktion

Bipolar lidelse (BD) er en tilstand, der ofte er forbundet med sen ungdomsår og tidlig voksenalder. Symptomdebut placeres normalt mellem 18 og 22 år, 1-2, selvom en betydelig del af patienterne udvikler tilstanden senere i livet.3 Almeida og Fenner,4 for eksempel, fandt ud af, at 492/6182 patienter med BD havde sygdomsdebut ved eller efter 65 år (8% af den samlede prøve), hvilket bekræfter, at mani kan opstå for første gang nogensinde blandt ældre voksne. Broadhead og Jacoby5 observerede, at aldersfordelingen ved begyndelsen blandt 35 indlagte ældre voksne med BD, der bor i London, var bimodal, med en tidlig og sen debutstop, hvilket forstærkede spekulationen om, at BD med sen begyndelse kan være stærkere forbundet med ‘organiske faktorer’ end i tidlige begyndelsestilfælde.6 nærværende papir gennemgår aktuelt tilgængelige data relateret til den’ organiske hypotese ‘ for BD med debut i senere liv.

mani og neuropsykiatriske lidelser i alderdommen

1. Cerebrovaskulær sygdom og slagtilfælde

Tohen et al7 observerede, at neurologisk sygdom (hyppigst cerebrovaskulær sygdom) var dobbelt så hyppig blandt deres 14 forsøgspersoner med sen debut BD end 36 ældre kontroller med langvarig historie med BD. Deres case-note gennemgang viste også, at patienter med sen debut BD var mere tilbøjelige til at være døde i opfølgningsperioden på 3 til 10 år end kontroller (odds ratio-or=5,2, 95% konfidensinterval _ 95% CI=1,4 – 18,7). Resultaterne af en efterfølgende tværsnitsbilleddannelsesundersøgelse bekræftede, at tavse cerebrale infarkter observeres hyppigere blandt forsøgspersoner med sen debut BD (13/20) end ældre voksne med tidlig debut affektive lidelser (5/20), skønt den patogenetiske rolle af vaskulære læsioner ikke kunne bestemmes.8

mani har også været forbundet med slagtilfælde, skønt meget sjældnere end depression (cirka 1 tilfælde af mani pr.100 indlæggelser af slagtilfælde).9 tidligt arbejde på dette område viste,at den kliniske præsentation af mani efter slagtilfælde ligner meget en typisk manisk episode, 10, og at symptomer er mere tilbøjelige til at opstå hos patienter med læsioner i højre halvkugle.11 interessant nok fandt Starkstein et al12, at 11/12 patienter med poststroke mani kun havde højre kortikale læsioner, mens patienter, der havde oplevet både mani og depression, havde læsioner begrænset til de subkortikale områder på højre hjernehalvdel.

på trods af disse interessante fund må man indrømme, at aktuelt tilgængelige beviser til støtte for cerebrovaskulær hypotese af sen debut mani er svag og udelukkende baseret på resultaterne af små korrelationsundersøgelser. Det bemærkes, at forekomsten af mani forbliver bemærkelsesværdig lav senere i livet, skønt forekomsten af cerebrovaskulær sygdom stiger eksponentielt med stigende alder.13

2. Demens

demens er forbundet med en række adfærdsforstyrrelser, der inkluderer symptomer, der overlapper de typiske træk ved mani: irritabilitet, disinhibition, distraherbarhed, jokulær og lejlighedsvis ekspansiv stemning. 15% af patienterne med moderat til svær AD vurderet på Hukommelsesklinikker viser symptomer på eufori, selvom disse typisk er milde og ikke foruroligende for plejere.14 Disinhibition (24% over en måned), aggression (54%), irritabilitet (47%) og motoriske adfærdsforstyrrelser (56%) er hyppigere og også mere bekymrende for plejere.14 i repræsentative fællesskabsprøver er forekomsten af mani på en måned rapporteret som 3,5%.15

Frontotemporal demens (FTD) er en anden neurodegenerativ tilstand, der typisk er forbundet med mani-lignende symptomer og adfærd. Tværsnitsstudier har vist,at disinhibition og eufori er hyppigere blandt patienter med FTD (henholdsvis 68% og 36%) end AD (23% og 7%), 16, og at irritabilitet og agitation også er almindelig.16-17 faktisk har symptomer som psykomotorisk agitation og aggressiv adfærd været forbundet med frontotemporal patologi ikke kun hos patienter med FTD, men også AD.18 for eksempel fandt Tekin et al19, at agitation var signifikant korreleret med antallet af neurofibrillære tangles i den venstre orbitofrontale bark hos patienter med AD.

diagnosen af et demenssyndrom har også været forbundet med øget risiko for maniske episoder ved opfølgning. Nilsson et al20 brugte det danske psykiatriske centralregister og Det Nationale Hospitalregister til at undersøge risikoen for 28.594 personer med demens, 108.152 med slidgigt og 90.948 med diabetes mellitus, der udviklede en affektiv lidelse i en opfølgningsperiode på op til 21 år. De fandt, at ældre voksne med demens var 9,9 (95% CI=4,2-23,2) gange mere tilbøjelige til at udvikle mani inden for de første 6 måneder af opfølgningen og 21,1 (95% CI=4,2-105,3) og 6,9 (95% CI=4,6-10,5) gange mere tilbøjelige end kontroller til at modtage diagnosen mani efter henholdsvis 6-12 måneder og 12 eller flere måneder. De konkluderede, at når diagnosen demens er etableret, forbliver patienter i øget risiko for at opleve en affektiv episode (inklusive depression og mani) resten af deres liv.

vaskulær demens, Huntingtons sygdom, normalt tryk hydrocephalus og prionsygdomme har også været forbundet med mani.3 der er imidlertid ingen overbevisende beviser for, at symptomerne forbundet med disse tilstande fejlagtigt ville blive tilskrevet en primær manisk episode.

3. Andre neurologiske lidelser

hjerneskade, epilepsi, hjernetumorer, encephalitis og forskellige former for cerebral infektion har været forbundet med maniske symptomer.3 virkningerne af traumatiske hjernelæsioner på humør er blevet gennemgået af Starkstein og Robinson.21 de fremhævede, at cirka 10% af overlevende med lukket hovedskade opfylder kriterierne for diagnose af mani i de efterfølgende 12 måneder, og hævdede, at maniske symptomer er mere tilbøjelige til at opstå blandt patienter med orbitofrontale, basotemporale og diencephaliske læsioner. Af interesse viste en nylig offentliggjort Case Register-undersøgelse fra Danmark, at deres 10.242 patienter med BD var 55% (95% CI=36% -77%) mere sandsynligt end de 102.420 matchede kontroller at have haft en medicinsk kontakt for hovedskade i løbet af de 5 år før diagnosen,22 forstærker synspunktet om, at hjerneskade kan være forbundet med begyndelsen af maniske symptomer.

hjernetumorer kan også være forbundet med en række neuropsykiatriske symptomer, herunder mani. Filley og demasters23 hævdede i deres gennemgang af emnet, at frontal lobe-neoplasmer hyppigere er forbundet med apati, hvorimod symptomer på mani synes mere tilbøjelige til at opstå blandt patienter med basotemporale tumorer. Imidlertid, oplysninger om dette emne forbliver sparsomme og begrænset til nogle få sagsrapporter og små sagserier.

epilepsi er en anden neurologisk tilstand, der har været forbundet med mani. Almeida24 rapporterede, at 1/29 på hinanden følgende ældre ambulante patienter med epilepsi opfyldte diagnostiske kriterier for mani (gennemsnitsalder=66,0 år). Case-rapporter har også antydet, at komplekse partielle anfald kan give anledning til maniske symptomer blandt ældre voksne25, men igen er der ingen væsentlige beviser til støtte for en sådan hypotese.

forskellige infektioner i centralnervesystemet har også været forbundet med symptomer på mani. 26, at 1/38 patienter i alderen 18-60 år med neurocysticercosis efter hinanden vurderet ved en ambulant service af neurologi opfyldte kriterier for diagnose af mani i henhold til Forskningsdiagnostiske kriterier (RDC). Hyppigheden af mani var meget højere i gruppen af patienter undersøgt af Tavares Jr27 – han identificerede 13 tilfælde af mani i sin retrospektive undersøgelse af 25 patienter med neurocysticercosis, skønt hans Prøve specifikt blev udvalgt til at omfatte patienter med neuroadfærdsforstyrrelser. Generel parese, som nu er en ekstremt sjælden form for neurosyphilis, er typisk forbundet med grandiose eller ekspansive humør hos voksne i alderen 30-50 år.28 andre infektioner i centralnervesystemet, såsom herpes simpleks, HIV, toksoplasmose og criptococcal meningitis, er også rapporteret i forbindelse med symptomer på mani,29 Men disse er temmelig ualmindelige senere i livet.

andre tilstande forbundet med mani i senere liv

listen over tilstande,der kan føre til udvikling af maniske symptomer i senere liv, er lang, 3 men sandsynligvis upålidelig. Publikationsforstyrrelse har sandsynligvis bidraget til rapporteringen af falske sekundære årsager til mani, sådan vitamin B12-mangel. Vitamin B12-mangel er almindelig blandt ældre voksne i alderen 70 år eller derover (ca.10% i fællesskabsrepræsentative prøver),30 og det forekommer sandsynligt, at dets tilknytning til mani beskrevet i sagsrapporter er opstået tilfældigt. Andre mindre almindelige tilstande, såsom hyperthyroidisme og Cushings syndrom, har også været forbundet med maniske symptomer. Kelly31 rapporterede, at 3% af en serie på 209 patienter med Cushings syndrom præsenterede mani eller hypomani, mens Oomen et al32 fandt, at cirka 1/3 af patienterne indlagt på tre psykiatriske hospitaler med diagnosen mani viste laboratorietegn på hyperthyreoidisme. Case-rapporter har også antydet,at hyperthyroidisme kan føre til kliniske præsentationer i overensstemmelse med diagnosen BD blandt ældre, 33 Men væsentlige data til støtte for en sådan forening er stadig ikke tilgængelig.

flere lægemidler er blevet rapporteret som potentielle årsager til mani blandt unge og ældre voksne. Brugen af kortikosteroider, især når de anvendes i relativt høje doser, er forbundet med udviklingen af hypomaniske eller maniske symptomer hos cirka 1/4 patienter.34 Det forekommer imidlertid usandsynligt, at mani forbundet med kortikosteroidbrug fejlagtigt tilskrives BD, da der er et tæt tidsmæssigt forhold mellem introduktionen af medicinen og udviklingen af symptomer (3-5 dage). Brugen af stimulerende midler, såsom amfetamin og kokain, er også bredt accepteret som potentielle årsager til mani, men information om dette emne er forståeligt nok begrænset til sagsrapporter og små sagserier, hovedsagelig af unge snarere end ældre voksne. For den ældre befolkning er en potentielt vigtig årsag til sekundær mani brugen af antidepressiva. Forbruget af antidepressiva, især SSRI ‘ er, er steget dramatisk i løbet af det sidste årti35, og hvis de fremkalder maniske symptomer, ville man forvente at se en signifikant stigning i antallet af tilfælde diagnosticeret med BD. Dette ser ikke ud til at have været tilfældet. I en nylig gennemgang af dette emne observerede Chun og Dunner36, at andelen af mennesker, der udviklede mani i randomiserede og åbne forsøg, ikke overstiger den forventede fejldiagnose af BD som unipolær depression. De konkluderede, at patienter, der oplever mani eller hypomani i forbindelse med antidepressiv behandling, sandsynligvis har ægte BD snarere end antidepressiv induceret mani.

den ‘organiske hypotese’ af sen debut BD indebærer, at en stor del af voksne, der oplever deres første nogensinde episode af mani eller hypomani i senere liv, faktisk har en ‘sekundær’ form for humørforstyrrelse. Hvis en sådan hypotese er sand, ville man forvente at se en stigning i antallet af ældre voksne med BD med stigende alder, da hyppigheden af neurodegenerative tilstande, cerebrovaskulær sygdom, kræft og brug af medicin stiger kraftigt for mennesker i 70 ‘erne og 80’ erne. Vi har for nylig evalueret alderen ved begyndelsen for hele populationen af patienter med BD i kontakt med de vestlige australske sundhedsydelser mellem 1980 og 1998.4 vi fandt ingen beviser for en bimodal fordeling af alderen ved sygdomsudbrud i denne population, som tidligere var blevet foreslået af Broadhead og Jacoby5 (figur). Selvfølgelig kan dette fund potentielt forklares ved, at disse patienter måske er blevet diagnosticeret korrekt som lider af en organisk psykisk lidelse snarere end BD. Hyppigheden af patienter, der fik diagnosen organisk psykisk lidelse i undersøgelsesperioden, var imidlertid meget lav (0,8%) og kunne ikke i tilstrækkelig grad forklare undersøgelsens resultater.

Bipolar lidelse er en relativt usædvanlig psykisk sygdom, der rammer cirka 0,4% af befolkningen over en 19-årig periode.4 symptomer opstår typisk blandt mennesker i 20 ‘ erne, men sygdommens begyndelse er bestemt ikke begrænset til ung voksenalder. Mens en række medicinske tilstande og medikamenter menes at øge risikoen for mani, deres tilstedeværelse kan ikke i tilstrækkelig grad forklare den relativt store andel af tilfælde af BD med debut senere i livet. Det er god klinisk praksis at undersøge tilstedeværelsen af potentielt modificerbare faktorer blandt patienter, der præsenterer for første gang nogensinde med en episode af mani, skønt der ikke er nogen grund til at begrænse en sådan tilgang til ældre voksne, da sekundær mani potentielt kan påvirke enhver aldersgruppe. Det forekommer derfor uberettiget at bruge det potentielle (og sjældne) ‘organiske grundlag’ i nogle tilfælde af BD til at adskille patienter i en tidlig og sen debutgruppe. En sådan opdeling er kunstig og mangler klinisk betydning og epidemiologisk støtte.

1. Burke KC, Burke JD, Regier DA, Rae DS. Alder ved begyndelsen af udvalgte psykiske lidelser i fem samfundspopulationer. Arch Gen Psykiatri. 1990;47(6):511-8.

2. Kessler RC, Rubin Dr, Holmes C, Abelson JM, Jao S. epidemiologien af DSM-III-r bipolar I-lidelse i en generel befolkningsundersøgelse. Psychol Med. 1997;27(5):1079-89.

3. Van Gerpen, Johnson JE, vinsted DK. Mani i den geriatriske befolkning: en gennemgang af litteraturen. Am J Geriatr Psykiatri. 1999;7(3):188-202. Kommentar I: Am J Geriatr psykiatri. 2001;9(2):180.

4. Almeida op, Fenner S. Bipolar lidelse: ligheder og forskelle mellem patienter med sygdomsudbrud før og efter 65 år. Int Psychogeriatr. 2002;14(3):311-22.

5. Broadhead J, Jacoby R. mani i alderdommen: en første prospektiv undersøgelse. Int J Geriatr Psykiatri. 1990;5(3):215-22.

6. Shulman K, Post F. Bipolar affektiv lidelse i alderdommen. Br J Psykiatri. 1980;136:26-32.

7. Tohen M, Shulman KI, Satlin A. første episode mani i det sene liv. Am J Psykiatri. 1994;151(1):130-2.

8. Silent cerebrale infarkter hos patienter med sen debut mani. Slagtilfælde. 1995;26(6):946-9.

9. Robinson RG, Boston JD, Starkstein SE, Pris TR. Sammenligning af mani med depression efter hjerneskade: årsagsfaktorer. Am J Psykiatri. 1988;145(2):172-8.

10. Starkstein SE, Pearlson GD, Boston J, Robinson, RG. Mani efter hjerneskade: en kontrolleret undersøgelse af årsagsfaktorer. Arch Neurol. 1987;44(10):1069-73.

11. Cummings JL, MF MF. Sekundær mani med fokale cerebrovaskulære læsioner. Am J Psykiatri. 1984;141(9):1084-7.

12. Starkstein SE, Fedoroff JP, Berthier MD, Robinson RG. Manisk depressiv og ren manisk tilstand efter hjernelæsioner. Biol Psykiatri. 1991;29(2):149-58.

13. Det er en af de mest populære og mest populære måder at gøre det på. En opfølgende undersøgelse af blodtryk og cerebrale hvide stof læsioner. Ann Neurol. 1999;46(6):827-33.

14. Hart DJ, Craig D, Compton SA, Critchor S, Kerrigan BM, McIlroy SP, et al. En retrospektiv undersøgelse af adfærdsmæssige og psykologiske symptomer på Mid-og senfase-sygdom. Int J Geriatr Psykiatri. 2003;18(11):1037-42.

15. Burns A, Jacoby R, Levy R. psykiatriske fænomener i sygdommen. I. forstyrrelser i tankeindhold. Br J Psykiatri. 1990;157:72-6, 92-4.

16. En af de mest almindelige årsager til denne sygdom er, at der er tale om en alvorlig sygdom. Arch Neurol. 1996;53(7):687-90. Kommentar i: Arch Neurol. 1997;54(4):350.

17. D. adfærd ved frontotemporal demens, demens og vaskulær demens. Acta Neurol Scand. 2001;103(6):367-78.

18. Senanarong V, Cummings JL, Fairbanks L, Mega M, Masterman DM, O ‘ Connor SM, et al. Agitation i sygdommen er en manifestation af frontal lobe dysfunktion. Dement Geriatr Cogn Disord. 2004;17(1-2):14-20.

19. Tekin S, Mega MS, Masterman DM, mad, Garakian J, Vinters HV, et al. Det kan også være forårsaget af en række sygdomme, der er forbundet med andre sygdomme. Ann Neurol. 2001;49(3):355-61.

20. Nilsson FM, Kessing LV, Sørensen TM, Andersen PK, Bolvig TG. Vedvarende øget risiko for at udvikle depression og mani med demens. J Neurol Neurosurg Psykiatri. 2002;73(1):40-4.

21. Starkstein SE, Robinson RG. Mekanisme for disinhibition efter hjerne læsioner. J Nerven Dis. 1997;185(2):108-14.

22. Mortensen PB, Mors O, Frydenberg M, Evald H. Hovedskade som en risikofaktor for bipolar affektiv lidelse. J Påvirker Uorden. 2003;76(1-3):79-83.

23. Filley CM, Kleinschmidt-DEMASTERS BK. Neurobehavioral præsentationer af hjerne neoplasmer. Vest J Med. 1995;163:19-25.

24. Almeida op. psykiatrisk sygelighed hos ældre epileptika. Psykiatri Online Brasilien 1997;, (2):. Til rådighed: http://www.priory.com/psych/epilepsy.htm.

25. Pascualy M, Tsuang D, Shores M, Agustin C, Krause E, Spanien M, et al. Frontal-kompleks delvis status epilepticus fejldiagnosticeret som bipolar affektiv lidelse hos en 75-årig mand. J Geriatr Psykiatri Neurol. 1997;10(4):158-60.

26. Det er et af de mest populære områder i verden. Psykiatrisk manifestation af neurocysticercosis: en undersøgelse af 38 patienter fra en neurologiklinik i Brasilien. J Neurol Neurosurg Psykiatri. 1997;62(6):612-6.

27. Tavares Jr AR. Neurocisticercose humana . S. L. Paulo (SP): Escola Paulista de Medicina; 1994.

28. Lishman V. Organisk psykiatri: de psykologiske konsekvenser af cerebral lidelse. 3. udgave. (UK): Dansk videnskab; 1998.

29. Infektion, behandling og immunrespons hos patienter med bipolar lidelse versus patienter med svær depression, schisofreni eller sunde kontroller. Bipolar Lidelse. 2002; 4 (Suppl. 1):81-3.

30. Flimmer L, Vasikaran S, Thomas J, Acres J, Norman P, Jamrosik K, et al. Homocystein og vitamin niveauer hos ældre mennesker i Perth. Med J Aust. 2004;180(10):539-40.

31. Kelly VF. Psykiatriske aspekter af Cushings syndrom. JM. 1996;89(7):543-51.

32. Oomen APC, Schipperijn AJ, Drekshage HA. Forekomsten af affektiv lidelse og især hurtig cykling af bipolar lidelse hos patienter med unormale skjoldbruskkirtelfunktionstest. Clin Endocrinol. (Oksf) 1996;45(2):215-23.

33. Nath J, Sagar R. sen debut bipolar lidelse på grund af hyperthyroidisme. Acta Psychiatr Scand. 2001; 104 (1): 72-5; diskussion s.74-5.

34. Brun ES, Khan DA, Nejtek VA. De psykiatriske bivirkninger af kortikosteroider. Ann Allergi Astma Immunol. 1999; 83 (6 Pt 1): 495-503.

35. Mant A, Mitchell PB, Rendle VA, Hickie Ib, McManus P. Sammenhæng mellem antidepressiv ordination og selvmord i Australien, 1991-2000: trendanalyse. BMJ. 2003;326(7397):1008-12. Kommentar i: BMJ. 2003;327 (7409): 288-9; forfatter svar S.289.

36. Chun BJ, Dunner DL. En gennemgang af antidepressiv-induceret hypomani i svær depression: forslag til DSM-V. Bipolar lidelse. 2004;6(1):32-42.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.