Neobvyklá střevní malrotace u dospělého / Cirugía Española (anglické vydání)

střevní malrotace nastává v důsledku embryologické změny během rotace středního střeva kolem osy nadřazené mezenterické tepny. Výskyt tohoto stavu u dospělých populací se odhaduje na 0,2%.1 klinické spektrum střevní malrotace je však velmi rozsáhlé a nespecifické.

představujeme případ střevní malrotace u dospělého s anatomickými charakteristikami, které nebyly dříve popsány v literatuře.

pacient je 43letý muž, který byl předán na naše oddělení kvůli chronické bolesti břicha doprovázené opakujícími se epizodami nevolnosti a postprandiálního zvracení. Neměl žádnou rodinnou ani osobní anamnézu, kromě dyslipidémie, která byla léčena simvastatinem. Fyzikální vyšetření i vyšetření břicha a konečníku byly normální. Rutinní laboratorní testy neprokázaly žádné změny. Byly také provedeny studie s cílem vyloučit sideroblastickou anémii a změněnou funkci štítné žlázy, které byly negativní. V 19.9 nebyla zvýšena ani Iga protilátka nebo jiné autoimunitní protilátky. Po horní gastrointestinální endoskopii, která nevykazovala žádné relevantní léze, jsme se rozhodli objednat gastrointestinální (GI) sérii a zjistili jsme dilataci druhé a třetí části dvanáctníku doprovázenou možným volvulem v dvanáctníku-první jejunální smyčka (obr. 1) a slepé střevo bylo umístěno vysoko a centrálně. Poté byla provedena abdominální počítačová tomografie k dokončení studie, která odhalila dilatační dvanáctník umístěný vpravo od osy obratle, nadřazenou mezenterickou žílu umístěnou před a vlevo od nadřazené mezenterické tepny a “vířivé znamení” žíly a mezenterie kolem tepny (obr. 2).

gastrointestinální kontrastní studie: dilatace je pozorována ve 2. a 3. části dvanáctníku; ohýbání distálního dvanáctníku a prvních jejunálních smyček s vývrtkou (
obr. 1.

gastrointestinální kontrastní studie: dilatace je pozorována ve 2.a 3. části dvanáctníku; ohýbání distálního dvanáctníku a prvních jejunálních smyček s obrazem vývrtky (“obrázek 3 znak”).

(0,11 MB).

počítačová tomografie: vynikající mezenterická žíla je pozorována vpředu a vlevo od nadřazené mezenterické tepny; kolem toho je vířící obraz žíly a mezenterie kolem tepny.
obr. 2.

počítačová tomografie: vynikající mezenterická žíla je pozorována vpředu a vlevo od nadřazené mezenterické tepny; kolem toho je vířící obraz žíly a mezenterie kolem tepny.

(0,09 MB).

pacient byl naplánován na průzkumnou laparotomii, která prokázala volvulus celého tlustého střeva ve směru hodinových ručiček kolem mezenterické osy v důsledku retrovaskulárního průchodu první jejunální smyčky (obr. 3). Slepé střevo a příloha byly umístěny na pravé straně teoretického úhlu Treitze a drženy pásem (obr. 4). Také jsme pozorovali 2 varixy o průměru přibližně 1,5 cm, které probíhaly podél celého mezenterického okraje terminálního ilea (obr. 4). Adheziolýza byla prováděna, dokud nebyl umístěn teoretický úhel Treitze, a pás, který ji držel na terminálním ileu-céku, byl rozdělen; byla provedena apendektomie a anatomická fixace pravého tlustého střeva na parakolický žlab. Nakonec byla první střevní smyčka umístěna před cévami stehem ze strany na stranu.

270° rotace tlustého střeva v důsledku retrovaskulárního průchodu první jejunální smyčky; varixy na mezenterickém okraji terminálního ileu.
obr. 3.

270° rotace tlustého střeva v důsledku retrovaskulárního průchodu první jejunální smyčky; varixy na mezenterickém okraji terminálního ileu.

(0,14 MB).

střevní pás připevňující slepé střevo k úhlu Treitze.
obr. 4.

střevní pás připevňující slepé střevo k úhlu Treitze.

(0,17 MB).

v pooperačním období se stav pacienta příznivě vyvíjel a byl propuštěn šestý den po operaci s dostatečným střevním průchodem a bez bolesti břicha. V současné době je pacient asymptomatický.

termín střevní malrotace je definován jako anomální rotace a fixace primitivního midgutu. Střevní anomálie lze klasifikovat podle doby, kdy se střevní rotace kolem osy nadřazeného mezenterika zastaví během embryogeneze.2,3

v literatuře je jen málo případů, které korelují mezenterické varixy se střevní malrotací v důsledku kompromitovaného střevního žilního návratu.4,5 tato situace nastala u našeho pacienta bez klinických dopadů a po vyřešení příčiny se neočekávají žádné následky.

přibližně 50% pacientů se střevní malrotací vykazuje chronické příznaky nebo je asymptomatická.2 chronická prezentace je častější u dospělých, charakterizovaná bolestí a břišní distenzí, nauzeou a zvracením po dobu několika měsíců nebo let. Naproti tomu akutní příznaky, včetně těžké bolesti břicha volvulus, jsou typičtější pro pediatrické populace.

série GI jsou zlatým standardem pro diagnostiku střevní malrotace. Typickými nálezy jsou změněná dvanáctníková Poloha (VAZ Treitze napravo od břicha, který má vzhled vývrtky), známky duodenální obstrukce nebo vzhled znamení zobáku duodena, pokud existuje volvulus. Počítačová tomografie, s diagnostickou specificitou 80% a vysokou citlivostí k detekci abnormalit v poloze nadřazené mezenterické tepny a žíly, 6 poskytuje informace o možných souvisejících komplikacích.7,8

symptomatická malrotace midgutu vyžaduje chirurgický zákrok, ale léčba asymptomatických pacientů je kontroverznější.3 chirurgická léčba střevní malrotace byla popsána Williamem Laddem poprvé v roce 1936,9 a je stále pilířem léčby. Klasický postup Ladd má 4 části: rozdělení pásů Ladd, které pokrývají dvanáctník, zvětšení kořene mezenterie tenkého střeva mobilizací dvanáctníku, rozdělení adhezí podél osy nadřazené mezenterické tepny, aby se zabránilo volvulu a de-torzi volvulu středního střeva, pokud je přítomen. Variace chirurgické techniky byly hlášeny v souladu s intraoperačními nálezy, jako v případě, který popisujeme.7

Závěrem lze říci, že střevní malrotace u dospělých je obtížné diagnostikovat, zásadně kvůli omezenému výskytu této poruchy a jejích nespecifických symptomů. Zobrazovací testy potvrzují diagnózu střevní malrotace a její možné související komplikace, ale její charakteristiky lze určit pouze laparotomií. Mnoho autorů doporučuje standardní a upravené postupy Ladd jako chirurgické techniky volby.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.